domingo, 30 de julio de 2017

Actualización en Anticoagulación

 La falta  de sustitutos en verano y la gestión de las ausencias de compañeros tiene el riesgo de eliminar cualquier actividad no asistencial de los centros de salud. Esta realidad no se contempla en la planificación centralizada sobre el funcionamiento de la AP  realizada por nuestros responsables sanitarios pero a nosotros sí que nos preocupa. Por eso en nuestro centro a pesar del verano intentamos mantener las sesiones clínicas.

Aprovechando la iniciativa de nuestra OSI de publicar el material audiovisual de la III jornada de formación hemos proyectado en dos sesiones la mesa sobre "Nuevas estrategias en anticoagulación"

Esta mesa consta de tres intervenciones:
-La intervención de María Araiz Ramírez (Jefa de servicio de hematología del Hospital Donostia) que realiza una introducción al tema del control y seguimiento de la anticoagulación oral (AO) en nuestro medio. En la actualidad la AO se realiza mediante coagulómetros portátiles en atención primaria y en este momento estamos a la espera de la instalación del nuevo programa de control de la AO

-La intervención  sobre autocontrol sobre Nerea Colera Intxausti (Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Centro de Salud de Pasajes de San Juan)

En su intervención Nerea explica en que consiste el autocontrol de la AO.Podemos hablar de autocontrol con ajuste del propio paciente (self-managemen) o autocontrol  con ajuste por profesional sanitario (self-monitoring).

 La revisón sistemática de la colaboración Cochrane (2016) muestra que en conjunto las dos modalidades de autocontrol disminuyen los eventos trombóticos en un 42 % frente a la atención habitual: RR (0,58 IC al 95;0,45-0,74); evitando 14 eventos por cada 1000 pacientes con autocontrol  (NNT de 71) sin modificar la mortalidad total ni los eventos hemorrágicos.
Cuando se consideran sólo los estudios con ajuste por el propio paciente además d ela reducción en los eventos trombóticos  si se observa disminución de la mortalidad total evitándose 15 muertes por cada 1000 pacientes tratados (NNT de 67)

En nuestra OSI el  autocontrol en la AO ha sido evaluado recientemente.  En un estudio prospectivo no aleatorizado con grupo control sobre 333 pacientes publicado por Eduardo Tamayo y cols el autocontrol, con ajuste de propio paciente, ha demostrado que el programa es factible de realizarse en nuestro medio (sólo el 4,2 % no completaron los tres años de seguimiento) obteniéndose un 88.9 % de INR en rango en grupo de autocontrol frente al 58,3 % del control convencional

Los pacientes candidatos a autocontrol pueden dirigirse a AGIAC (Asociación Gipuzkoana de Anticoagulados)  donde se les da formación sobre autocontrol y se les explica el proceso a seguir pra ser incluidos en el programa.


Enlace al video en la Intranet (para visualizar desde un ordenador de la red de Osakidetza)

-La intervención  de Arantza Aguirre Arrizabalaga (Médica adjunta del servicio de Hematología) ha realizado un repaso sobre situaciones especiales en la AO y sobre los nuevos anticoagulantes (NACO)

Arantza nos ha comentado algunas situaciones especiales como la interrupción de la AO en la cirugía. A pesar de que existen publicaciones en nuestra OSI sobre este tema somos conscientes de la variabilidad en su aplicación en nuestra organización


 Enlace al video en la Intranet (para visualizar desde un ordenador de la red de Osakidetza)

Cada vez son más los pacientes en tratamiento con NACO. En teoría las indicaciones para estos fármacos son las que se resumen este Infac:
  • Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina.
  • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.
  • Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (combinación de HAS-BLED > o = 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples).
  • Pacientes en tratamiento con AK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.
  • Pacientes en tratamiento con AK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control deINR (excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal).
  • Pacientes que han iniciado tratamiento con AK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (en los últimos 6 meses, porcentaje de tiempo en rango terapéutico inferior al 65% si se utiliza el método de Rosendaal o menos del 60% de valores de INR dentro de rango si no se dispone de este método).
  • Imposibilidad de acceso al control de INR convencional
Discusión y comentarios a las exposiciones

En nuestro  centro la AO es un tema que nos preocupa y como comenta María Araiz nos da mucho trabajo.Con esta ya son cinco las sesiones dedicadas a este tema en el CS de Alza
Algunos de los interrogantes planteados  en  las sesiones previas se mantienen en la actualidad.
Sabemos que los anticoagulantes es la principal  causas de ingreso  hospitalario en relación al uso de fármacos.La seguridad del paciente es una de las prioridades de Osakidetza. Luego la mejora en el uso de los AO debería ser una prioridad también en nuestra organización.
En las intervenciones de la mesa hemos comprobado la cantidad de profesionales que interviene en las prescripciones e  interrupciones de los anticoagulantes. Además en muchos casos estos pacientes son polimedicados y reciben antiagregación simple o doble. Por tanto la mejora en la coordinación de la AO debería ser la primera consecuencia de una integración asistencial como  la que estamos viviendo. Sin embargo la realidad nos dice que todavía falta mucho camino por recorrer. Pensamos que esta situación debe cambiar pero para eso se necesita el  impulso decidido desde la dirección de nuestra OSI y la colaboración de todos los profesionales implicados. Nos consta que esta necesidad es compartida por muchas de las especialidades implicada en la atención a las personas abnticoaguladas. Estaría bien presentar los avances en este campo en las jornadas de formación del 2018

Referencias 









domingo, 16 de julio de 2017

Urgencias en Pediatría

Las urgencias pediátricas en Atención Primaria son , afortunadamente, poco frecuentes. Pero eso no quita que en ocasiones atendemos a  niños que solicitan una valoración urgente por algún motivo.
 En esos casos necesitamos un sistema de valoración y actuación mediante protocolos que sean prácticos, similares entre los diferentes Centros de Salud y PAC  y consensuados con las Urgenciashospitalarias.
Enlace Infac
En esta presentación preparada por las pediatras de nuestro centro Inma Merino y Leire Jiménez  se hace sreferencia al grupo GIDEP (grupo interdisciplinar de emergencias pediátricas) como referente en este tema, explicando en qué consiste el de triángulo de evaluación pediátrica ( TEP) así como la actuación en caso de dificultad respiratoria (asma, bronquiolitis, laringitis) , anafilaxia y sepsis, como ejemplos de protocolos
En este enlace se pueden consultar los protocolos de GIDEP

Puede ampliarse la información de esta sesión con la consulta del reciente INFAC :Urgencias en Pediatría:protocolos de atención prehospitalaria. Infac. 2017 vol 5 nº 2  sobre le Tema 


 

domingo, 25 de junio de 2017

Carlos Calderón: premio semFYC Segovia Arana a toda una carrera profesional.XXXVII Congreso semFYC 2017

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Esta es una entrada conjunta de los blogs de Osatzen , Cosas del PAC, El salabardo y SesionesAlza como reconocimiento al premio Segovia de Arana a toda una trayectoria profesional recibido en el último congreso semFYC en Madrid por nuestro colega y amigo Carlos Calderón.
Estos blogs representan a diferentes profesionales que hemos tenido la suerte de haber conocido y trabajado con Carlos a lo largo de su carrera profesional.

Carlos Calderón es uno de los mejores ejemplos de cómo es posible reunir  la vertiente asistencial, docente e investigadora  en un médico de familia (MF).
Además fue especial protagonista de la reforma de la Atención Primaria (AP) vasca tanto en la creación de la Unidades Docentes  de MF como de los primeros Equipos de AP en Gipuzkoa.  Trabajó asimismo en la gestión y planificación de la atención urgente extrahospitalaria en Osakidetza hasta 1991. Sus últimos 25 años los ha dedicado a la asistencia conjugando la tutorización de residentes con la investigación sobre todo en el área de la investigación cualitativa de la que es un referente nacional e internacional.

De Carlos  hemos aprendido muchas cosas. La importancia del compromiso del médico de familia con la población a la que visitamos a diario, la necesidad de evaluar de forma rigurosa cualquier cambio que queramos introducir en nuestra forma de trabajo, la importancia de ligar la asistencia clínica a la investigación,  la necesaria contribución de la investigación cualitativa a la medicina basada en la evidencia y la constante llamada a cuidarnos dentro de los equipos de cada centro de salud.
Su reincoporación a la clínica después de haber tenido responsabilidades en gestión y su llamada constante la necesidad de evaluación también debería servir de ejemplo a nuestros gestores.
A veces conocemos profesionales con una trayectoria profesional brillante, otros muy apreciados por los pacientes y algunos --muchos menos-- con capacidad de llevarse bien con todos los estamentos del equipo de AP. Pero es excepcional que una misma persona reúna todas esas características, y ese es el caso de Carlos.
En sus palabras de agradecimiento que se pueden escuchar en el video incluido en el post Carlos agradece el premio a Osatzen y  semFYC y lo dedica a su familia, a sus pacientes y a sus compañeros del centro de salud. A la vez nos recuerda la necesidad de que nuestras autoridades sanitarias apuesten de forma decidida por una atención primaria de calidad para poder realizar una práctica clínica centrada en las necesidades de la persona, integrada, integral y  eficiente. 



sábado, 29 de abril de 2017

Digestivo en AP: de la clínica al tratamiento

En esta sesión preparada por Marian Gutiérrez y Vanessa Aguilar (R1 de MF y C) se hace una puesta al día sobre la dispepsia y las indicaciones de la gastroscopia en Atención Primaria . Algo muy necesario ya que la dispepsia puede suponer hasta un 8 % de nuestras consultas.
http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-avance-resumen-iv-conferencia-espanola-consenso-sobre-S0210570516300589La segunda parte de la sesión se dedica a la actualización sobre el diagnóstico y el tratamiento del la infección por Helicobacter Pylori (HP) en base a la IV Conferencia Española sobre su tratamiento

En base las altas tasas de resiatencia del HP a la claritromicina en nuestro medio el docucmento propone como de primera elección pasar de la pauta triple  OCA (Omeprazol,Claritromicina,Amoxicilina) a la cuádruple OCAM (Omeprazol,Claritromicina,Amoxicilina,Metronidazol). Se propone alargar el tratamiento hasta los 14 días. Esta útima pauta supone tomar 140 comprimidos/cápsulas para el tratamiento completo. Por lo que es necesario estar atentos al cumplimiento y a la aparición de efectos adversos.
El consenso español va en línea de otros consensos internacionales como el de Toronto 2016


domingo, 9 de abril de 2017

Revisión sobre diabetes tipo 2

Seguimos conlas sesiones "repaso" dedicadas sobre todo a los residentes. En la sesión hoy realizada por María Subiza (R1 de Medicina de Familia) y Rafa Rotaeche hemos contestado algunas de las preguntas que nos plantea la atención a las personas con diabetes. Hemos basado nuestras respuestas sobre todo en la actualización d ela GPC de Osakidetza  (2014)

http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkgpc01/es/contenidos/informacion/gpc_diabetes/es_present/versiones_previas.html

El contenido de la sesión los hemos desarrollado a partir de un caso de prediabetes y en otro sobre una mujer con diabetes con mal control metabólico y alto riesgo cardiovascular
En el primer caso había bastante unanimidad en que las intervenciones prioritarias son las destinadas a conseguir una pérdida peso como la dieta y el ejercicio físico. En cambio había más variabilidad en los objetivos del segundo caso

 En la presentación adjunta se puede seguir la resolución de ambos casos además se puede consultar las fuentes de información utilizadas para preparar esta sesión. Entre ellas destacaríamos a nuestro boletín INFAC


(Nota:agradecemos a Carlos Oropesa la  facilitación de su presentación sobre "Antidiabéticos orales" en el I-Congreso de la Cabecera)
 
Presentación en Google Drive para poder visualizarse desde los ordenadores de Osakidetza


domingo, 2 de abril de 2017

Revisión sobre diabetes tipo 2 :caso clínico 1

Gregorio es un varón de 69 años jubilado, casado y con dos mayores e independizados. Vive con un su mujer, quien generalmente se encarga de las tareas domésticas. Es hipertenso  desde hace 10 años y en seguimiento anual en consiultas de Urología por  una hipertrofia benigna de próstata. Recibe  tratamiento con Olmesarta  40 mg uno por la mañana y Dutaseride/Tamsulosina 0.5mg/0.4 mg uno por la noche. Acude a la consulta para recoger los resultados de analítica de control anual 
En analítica, se constata una glucemia basal  de 115; colesterol, triglicéridos y función renal dentro de los límites normales. PA 123/74 mmHg, IMC 30.12 Kg/m2 . Regicor 3%.Sale a caminar dos horas diariamente. Refiere llevar una dieta variada, aunque confiesa tomar dulces ocasionalmente. Consumo de una copa de vino “de vez en cuando”. No fumador.

Revisión sobre Diabetes tipo 2 :casos clínico 2



  Caso clínico 2:
María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una  empresa de limpieza.  Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las comidas en casa.
Padece una DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con medio Ameride.


Acude  a la consulta remitida desde la consulta de enfermería para valoración de su analítica anual.

Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras de PAS clínica  entre

150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su  IMC es de 28 .



En la analítica  destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl Regicor 13 %.
Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta “más o menos aunque ha disminuido algo el consumo la sal  y va a clases de baile dos veces por semana.

Cuestiones a responder


sábado, 1 de abril de 2017

Revisión sobre HTA

Imagen de Osasun Eskola
Con la llegada de los nuevos R3 aprovechamos para revisar temas muy prevalentes en nuestras consultas. En este caso Ana Uriarte ha revisado la atención a la HTA. Este factor de riesgo está muy presente en nuestras consultas sobre todo en los pacientes de mayor edad y con multimorbilidad.
En primer lugar hemos revisado el diagnóstico de la HTA. con especial atención al fenómeno de bata blanca (FBB) y al HTA de bata blanca.
En una entrada anterior se puede consulta información adicional sobre las condiciones de la medida de la PA incluyendo la medida en las oficinas de farmacia
En la segunda parte de la sesión hemos revisado el tratamieto de la HTA comenzando por las meiddas para reducir el riesgo cardiovascular comenzando por el abandono del tabaco.
La revisión del tratamiento farmacológico se ha hecho en base a varios INFAC recientes que se basan en la actualización de la GPC sobre HTA de Osakidetza

Bibliografía utilizada para la sesión


jueves, 9 de marzo de 2017

Unidad de investigación en AP en Gipuzkoa

En la sesión del jueves pasado 2 de marzo se presentó la Unidad de Investigación de Atención Primaria (AP) y OSIS ( APOSIS) de Gipuzkoa. La sesión fue presentada por Itziar Vergara  responsable de la Unidad y Rafa Rotaeche médico de familia .La unidad se encuentra situada en la sede de Biodonostia (Instituto de investigación sanitaria). 
http://www.biodonostia.org/
Durante la sesión realizamos un recorrido por la investigación realizada en AP en Gipuzkoa y se explicaron los objetivos,funciones y servicios de la Unidad.
La creación de estructuras propias de apoyo a la investigación es una prioridad para el fomento de la investigación de calidad en el ámbito de la AP.
Esta nueva estructura ha permitido aglutinar a muchos profesionales de AP (enfermeras,médicos de familia, pediatras, farmacéuticos,..) en una red de colaboración que nos ha llevado a integrarnos como un grupo estable en Biodonostia
La unidad está abierta a todos los interesados en la investigación en AP. Durante la sesión  presentamos las líneas de trabajo en las que estamos trabajando: fragilidad, polimedicación, epdemiología de factores de riesgo cardiovascular infantil, etc
Cualquier profesional interesado puede unirse a estos proyectos o proponer otros nuevos. No importa la experiencia previa en investigación. Lo importante es tener ideas que surgen del cuestinamiento obiligado de nuestra práctica y de la necesidad de conocer la compleja realidad de la práctica clinica en AP.

jueves, 23 de febrero de 2017

Rabdomiolisis asociada al uso de suplementos vitamínicos

En la sesión de hoy Arantza Artola, R4 de medicina de familia, ha presentado un caso de hipertransaminasemia en un varón joven.
Fue un hallazgo detectado en una analítica solicitada por otro motivo. La historia clínica no reveló  consumo de alcohol ni de  medicamentos. Pero el paciente refería un tratamiento dietético con unos batidos y suplementos vitamínicos. La nueva analítica descartó causas infecciosas de su hipetransaminasemia y nos mostró una elevación muy significativa de CPK.
La suspensión del tratamiento normalizó la analítica.
En la  revisión de la literatura efectuada localizamos  múltiples informes de rabdomiolisis e hipetransaminasemia asocidados con los suplementos vitamínicos.
En nuestro medio en el año 2008 la agencia española del medicamento ya comunicó casos de  hipertransaminasemia en relación  al consumo de Herbalife
De hecho en nuestra revisión localizamos referencias a este tema: Manso G,l. Continuous reporting of new cases in Spain supports the relationship between Herbalife® products and liver injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf.  2011;20(10):1080-7.
En la presentación se puede acceder al caso clínico y a la revisión efectuada.

El uso de suplementos vitamínicos ligados a las dietas hipocalóricas debe considerarse  en el estudio de la etiología de la rabdomiolisis e hipetransaminasemia.


jueves, 16 de febrero de 2017

"Sesiones clínicas:¿siguen siendo necesarias?"

La sesión de hoy, como la del pasado jueves sobre la historia clínica, también está enfocada hacia los R3 que comienzan su estancia final en el centro de salud.
La sesiónes una actualización de otra anterior y su objetivo es mostrar los tipos de sesiones que
Sesión en CS Alza Feb 2016
pueden organizarse en un centro de salud y proporcionar algunas pistas para prepararlas de la forma más eficiente.
No incluimos en estas sesiones los encuentros patrocinados por la industria ligados al lanzamiento del último fármaco  del ponente experto de turno.
Nos parece importante mantener y estimular la realización de sesiones en nuestros centros a pesar  del esfuerzo que supone su programación y cumplimiento. Pero esto sí que  depende de nosotros mismos y de nuestra capacidad para organizarnos. Es importante recordar que la existencia de sesiones propias  es una de las razones que teien en cuenta los residentes cuando eligen su futuro dentro de salud.
Como siempre la presentación incluye algunos enlaces a recursos útiles para preparar sesiones.Entre ellos destacaríamos:


miércoles, 15 de febrero de 2017

Valores de la Atención Primaria a través de la historia clínica

La historia clínica es un tema recurrente en nuestro centro de salud. Enero coincide con la incorporación de los nuevos R3 (4) que estarán con nosotros durante 18 meses. Como en este caso los cuatro coinciden con otros R1 y R2 hemos preparado algunas sesiones básicas para desarrollar durante estas semanas.

Carmen Olagasti nos presenta la primera de una serie de sesiones sobre los sistemas de información en Atención Primaria. La sesión va más allá del aprendizaje de un programa concreto (en unos meses tendremos uno nuevo) y de ahí el título de "Valores de la AP a través de la historia clínica"

Nota: rememorando los tiempos de la censura cinematográfica ofrecemos dos versiones de la presentación. La versión libre en Slide Share incruustada en la entrada y no accesible desde un ordenador de la red de Osakidetza y este enlace a Google Drive con la presentación si visible desde Osakidetza


Menores y alcohol

En esta sesión,presentada por una de nuestras pediatras Inmaculada Merino, se aborda el problema del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia.
La presentación adjunta es un resumen del plan elaborado por el departamento de salud y Osakidetza ante la problemátiva del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia.
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/alcoholismo/es_6692/adjuntos/ProgramaMenoresAlcohol.pdf
Haz clic en la imagen para acceder 
Durante los meses pasados los pediatras han recibido formación sobre el programa. En concreto han recibido formación sobre las diferentes herramientas que se proponen para la detección precoz del consumo de alcohol en las diferentes franjas de edad de la infancia y adolescencia y las intervenciones a realizar una vez detectados los casos.

https://drive.google.com/file/d/0B1vpaOkvgp4wamhNQjU4RTZKUXc/view?usp=sharing
Haz clic en la imagen para cceder ala presentación

domingo, 29 de enero de 2017

Sesión bibliográfica sobre anticoagulación:uso de HBPM al inicio de la AP y en terapia puente


Empezamos el año 2017 con una sesión bibliográfica sobre 2 artículos que tiene que ver con dos cuestiones prácticas sobre la utilización de HBPM en la atención a pacientes anticoagulados:

-Su utilización  al inicio de la anticoagulación oral (AO) con antagonistas de la vitamina K  hasta alcanzar las cifras objetivo de INR

- Su indicación en caso de suspensión de la AO por procedimientos quirúrgicos o endoscópicos

En primer lugar repasamos  los objetivos de la sesiones bibliográficas. Este tipo de sesiones tienen como objetivo comentar artículos originales  relevantes para nuestra práctica clínica.Para eso debemos tener en cuenta su calidad, es decir si nos podemos fiar de sus resultados, a continuación debemos examinar la magnitud de sus resultados para concluir decidiendo si estos pueden cambiar nuestra práctica clínica.
Para ayudarnos en esta tarea proponemos el programa CASP de lectura crítica
http://www.redcaspe.org/

CASPe pone a nuestra disposición planillas de lectura crítica y otro material (guías, calculadoras,...) para evaluar los principales tipos de artículos.

http://jaha.ahajournals.org/content/5/11/e004065El primer artículo Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11) es un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Francia que trata de responder a la primera pregunta planteada en este caso en pacientes estables con fibrilación auricular de recién diagnóstico en el que es necesaria la anticoagulación oral.

La fuente de información paar los datos son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.

 El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo d su diseño. Los autores observan  un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos.

Nuestra práctica debería cambiar dejando de utilizar la HBPM al iniciar la AO en este  tipo de pacientes.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501035?query=TOCEl segundo  artículo es el ensayo Bridge N Engl J Med. 2015;373(9):823-33. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo con diseño de no inferioridad para los eventos trombóticos y de superioridad para hemorragias. En este caso es el único ensayo clínico publicado que responde a la pregunta de la necesidad de terapia puente en pacientes con fibrilación auricular.

Este ensayo tiene bajo riesgo de sesgo y muestra una incidencia de hemorragia mayor con la terapia puente de 3,2 % mientras que el grupo que  que no la utiliza fue de 1,3 %. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos. Lo que significa  que por cada 52 pacientes en los que se utilice la terapia puente se producirá una hemorragia mayor adicional.

Por lo tanto este estudio también deberá modificar nuestra práctica ya que es muy habitual el uso de la terapia puente en nuestro medio.

En resumen hay que seleccionar muy bien los casos en que realmente está indicada el uso de las HBPM cuando iniciamos la AO o cuando se considera necesario interrumpir la AO por un procedimiento quirúrgico o endoscópico