sábado, 29 de abril de 2017

Digestivo en AP: de la clínica al tratamiento

En esta sesión preparada por Marian Gutiérrez y Vanessa Aguilar (R1 de MF y C) se hace una puesta al día sobre la dispepsia y las indicaciones de la gastroscopia en Atención Primaria . Algo muy necesario ya que la dispepsia puede suponer hasta un 8 % de nuestras consultas.
http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-avance-resumen-iv-conferencia-espanola-consenso-sobre-S0210570516300589La segunda parte de la sesión se dedica a la actualización sobre el diagnóstico y el tratamiento del la infección por Helicobacter Pylori (HP) en base a la IV Conferencia Española sobre su tratamiento

En base las altas tasas de resiatencia del HP a la claritromicina en nuestro medio el docucmento propone como de primera elección pasar de la pauta triple  OCA (Omeprazol,Claritromicina,Amoxicilina) a la cuádruple OCAM (Omeprazol,Claritromicina,Amoxicilina,Metronidazol). Se propone alargar el tratamiento hasta los 14 días. Esta útima pauta supone tomar 140 comprimidos/cápsulas para el tratamiento completo. Por lo que es necesario estar atentos al cumplimiento y a la aparición de efectos adversos.
El consenso español va en línea de otros consensos internacionales como el de Toronto 2016


domingo, 9 de abril de 2017

Revisión sobre diabetes tipo 2

Seguimos conlas sesiones "repaso" dedicadas sobre todo a los residentes. En la sesión hoy realizada por María Subiza (R1 de Medicina de Familia) y Rafa Rotaeche hemos contestado algunas de las preguntas que nos plantea la atención a las personas con diabetes. Hemos basado nuestras respuestas sobre todo en la actualización d ela GPC de Osakidetza  (2014)

http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkgpc01/es/contenidos/informacion/gpc_diabetes/es_present/versiones_previas.html

El contenido de la sesión los hemos desarrollado a partir de un caso de prediabetes y en otro sobre una mujer con diabetes con mal control metabólico y alto riesgo cardiovascular
En el primer caso había bastante unanimidad en que las intervenciones prioritarias son las destinadas a conseguir una pérdida peso como la dieta y el ejercicio físico. En cambio había más variabilidad en los objetivos del segundo caso

 En la presentación adjunta se puede seguir la resolución de ambos casos además se puede consultar las fuentes de información utilizadas para preparar esta sesión. Entre ellas destacaríamos a nuestro boletín INFAC


(Nota:agradecemos a Carlos Oropesa la  facilitación de su presentación sobre "Antidiabéticos orales" en el I-Congreso de la Cabecera)
 
Presentación en Google Drive para poder visualizarse desde los ordenadores de Osakidetza


domingo, 2 de abril de 2017

Revisión sobre diabetes tipo 2 :caso clínico 1

Gregorio es un varón de 69 años jubilado, casado y con dos mayores e independizados. Vive con un su mujer, quien generalmente se encarga de las tareas domésticas. Es hipertenso  desde hace 10 años y en seguimiento anual en consiultas de Urología por  una hipertrofia benigna de próstata. Recibe  tratamiento con Olmesarta  40 mg uno por la mañana y Dutaseride/Tamsulosina 0.5mg/0.4 mg uno por la noche. Acude a la consulta para recoger los resultados de analítica de control anual 
En analítica, se constata una glucemia basal  de 115; colesterol, triglicéridos y función renal dentro de los límites normales. PA 123/74 mmHg, IMC 30.12 Kg/m2 . Regicor 3%.Sale a caminar dos horas diariamente. Refiere llevar una dieta variada, aunque confiesa tomar dulces ocasionalmente. Consumo de una copa de vino “de vez en cuando”. No fumador.

Revisión sobre Diabetes tipo 2 :casos clínico 2



  Caso clínico 2:
María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una  empresa de limpieza.  Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las comidas en casa.
Padece una DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con medio Ameride.


Acude  a la consulta remitida desde la consulta de enfermería para valoración de su analítica anual.

Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras de PAS clínica  entre

150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su  IMC es de 28 .



En la analítica  destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl Regicor 13 %.
Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta “más o menos aunque ha disminuido algo el consumo la sal  y va a clases de baile dos veces por semana.

Cuestiones a responder


sábado, 1 de abril de 2017

Revisión sobre HTA

Imagen de Osasun Eskola
Con la llegada de los nuevos R3 aprovechamos para revisar temas muy prevalentes en nuestras consultas. En este caso Ana Uriarte ha revisado la atención a la HTA. Este factor de riesgo está muy presente en nuestras consultas sobre todo en los pacientes de mayor edad y con multimorbilidad.
En primer lugar hemos revisado el diagnóstico de la HTA. con especial atención al fenómeno de bata blanca (FBB) y al HTA de bata blanca.
En una entrada anterior se puede consulta información adicional sobre las condiciones de la medida de la PA incluyendo la medida en las oficinas de farmacia
En la segunda parte de la sesión hemos revisado el tratamieto de la HTA comenzando por las meiddas para reducir el riesgo cardiovascular comenzando por el abandono del tabaco.
La revisión del tratamiento farmacológico se ha hecho en base a varios INFAC recientes que se basan en la actualización de la GPC sobre HTA de Osakidetza

Bibliografía utilizada para la sesión


jueves, 9 de marzo de 2017

Unidad de investigación en AP en Gipuzkoa

En la sesión del jueves pasado 2 de marzo se presentó la Unidad de Investigación de Atención Primaria (AP) y OSIS ( APOSIS) de Gipuzkoa. La sesión fue presentada por Itziar Vergara  responsable de la Unidad y Rafa Rotaeche médico de familia .La unidad se encuentra situada en la sede de Biodonostia (Instituto de investigación sanitaria). 
http://www.biodonostia.org/
Durante la sesión realizamos un recorrido por la investigación realizada en AP en Gipuzkoa y se explicaron los objetivos,funciones y servicios de la Unidad.
La creación de estructuras propias de apoyo a la investigación es una prioridad para el fomento de la investigación de calidad en el ámbito de la AP.
Esta nueva estructura ha permitido aglutinar a muchos profesionales de AP (enfermeras,médicos de familia, pediatras, farmacéuticos,..) en una red de colaboración que nos ha llevado a integrarnos como un grupo estable en Biodonostia
La unidad está abierta a todos los interesados en la investigación en AP. Durante la sesión  presentamos las líneas de trabajo en las que estamos trabajando: fragilidad, polimedicación, epdemiología de factores de riesgo cardiovascular infantil, etc
Cualquier profesional interesado puede unirse a estos proyectos o proponer otros nuevos. No importa la experiencia previa en investigación. Lo importante es tener ideas que surgen del cuestinamiento obiligado de nuestra práctica y de la necesidad de conocer la compleja realidad de la práctica clinica en AP.

jueves, 23 de febrero de 2017

Rabdomiolisis asociada al uso de suplementos vitamínicos

En la sesión de hoy Arantza Artola, R4 de medicina de familia, ha presentado un caso de hipertransaminasemia en un varón joven.
Fue un hallazgo detectado en una analítica solicitada por otro motivo. La historia clínica no reveló  consumo de alcohol ni de  medicamentos. Pero el paciente refería un tratamiento dietético con unos batidos y suplementos vitamínicos. La nueva analítica descartó causas infecciosas de su hipetransaminasemia y nos mostró una elevación muy significativa de CPK.
La suspensión del tratamiento normalizó la analítica.
En la  revisión de la literatura efectuada localizamos  múltiples informes de rabdomiolisis e hipetransaminasemia asocidados con los suplementos vitamínicos.
En nuestro medio en el año 2008 la agencia española del medicamento ya comunicó casos de  hipertransaminasemia en relación  al consumo de Herbalife
De hecho en nuestra revisión localizamos referencias a este tema: Manso G,l. Continuous reporting of new cases in Spain supports the relationship between Herbalife® products and liver injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf.  2011;20(10):1080-7.
En la presentación se puede acceder al caso clínico y a la revisión efectuada.

El uso de suplementos vitamínicos ligados a las dietas hipocalóricas debe considerarse  en el estudio de la etiología de la rabdomiolisis e hipetransaminasemia.


jueves, 16 de febrero de 2017

"Sesiones clínicas:¿siguen siendo necesarias?"

La sesión de hoy, como la del pasado jueves sobre la historia clínica, también está enfocada hacia los R3 que comienzan su estancia final en el centro de salud.
La sesiónes una actualización de otra anterior y su objetivo es mostrar los tipos de sesiones que
Sesión en CS Alza Feb 2016
pueden organizarse en un centro de salud y proporcionar algunas pistas para prepararlas de la forma más eficiente.
No incluimos en estas sesiones los encuentros patrocinados por la industria ligados al lanzamiento del último fármaco  del ponente experto de turno.
Nos parece importante mantener y estimular la realización de sesiones en nuestros centros a pesar  del esfuerzo que supone su programación y cumplimiento. Pero esto sí que  depende de nosotros mismos y de nuestra capacidad para organizarnos. Es importante recordar que la existencia de sesiones propias  es una de las razones que teien en cuenta los residentes cuando eligen su futuro dentro de salud.
Como siempre la presentación incluye algunos enlaces a recursos útiles para preparar sesiones.Entre ellos destacaríamos:


miércoles, 15 de febrero de 2017

Valores de la Atención Primaria a través de la historia clínica

La historia clínica es un tema recurrente en nuestro centro de salud. Enero coincide con la incorporación de los nuevos R3 (4) que estarán con nosotros durante 18 meses. Como en este caso los cuatro coinciden con otros R1 y R2 hemos preparado algunas sesiones básicas para desarrollar durante estas semanas.

Carmen Olagasti nos presenta la primera de una serie de sesiones sobre los sistemas de información en Atención Primaria. La sesión va más allá del aprendizaje de un programa concreto (en unos meses tendremos uno nuevo) y de ahí el título de "Valores de la AP a través de la historia clínica"

Nota: rememorando los tiempos de la censura cinematográfica ofrecemos dos versiones de la presentación. La versión libre en Slide Share incruustada en la entrada y no accesible desde un ordenador de la red de Osakidetza y este enlace a Google Drive con la presentación si visible desde Osakidetza


Menores y alcohol

En esta sesión,presentada por una de nuestras pediatras Inmaculada Merino, se aborda el problema del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia.
La presentación adjunta es un resumen del plan elaborado por el departamento de salud y Osakidetza ante la problemátiva del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia.
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/alcoholismo/es_6692/adjuntos/ProgramaMenoresAlcohol.pdf
Haz clic en la imagen para acceder 
Durante los meses pasados los pediatras han recibido formación sobre el programa. En concreto han recibido formación sobre las diferentes herramientas que se proponen para la detección precoz del consumo de alcohol en las diferentes franjas de edad de la infancia y adolescencia y las intervenciones a realizar una vez detectados los casos.

https://drive.google.com/file/d/0B1vpaOkvgp4wamhNQjU4RTZKUXc/view?usp=sharing
Haz clic en la imagen para cceder ala presentación

domingo, 29 de enero de 2017

Sesión bibliográfica sobre anticoagulación:uso de HBPM al inicio de la AP y en terapia puente


Empezamos el año 2017 con una sesión bibliográfica sobre 2 artículos que tiene que ver con dos cuestiones prácticas sobre la utilización de HBPM en la atención a pacientes anticoagulados:

-Su utilización  al inicio de la anticoagulación oral (AO) con antagonistas de la vitamina K  hasta alcanzar las cifras objetivo de INR

- Su indicación en caso de suspensión de la AO por procedimientos quirúrgicos o endoscópicos

En primer lugar repasamos  los objetivos de la sesiones bibliográficas. Este tipo de sesiones tienen como objetivo comentar artículos originales  relevantes para nuestra práctica clínica.Para eso debemos tener en cuenta su calidad, es decir si nos podemos fiar de sus resultados, a continuación debemos examinar la magnitud de sus resultados para concluir decidiendo si estos pueden cambiar nuestra práctica clínica.
Para ayudarnos en esta tarea proponemos el programa CASP de lectura crítica
http://www.redcaspe.org/

CASPe pone a nuestra disposición planillas de lectura crítica y otro material (guías, calculadoras,...) para evaluar los principales tipos de artículos.

http://jaha.ahajournals.org/content/5/11/e004065El primer artículo Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11) es un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Francia que trata de responder a la primera pregunta planteada en este caso en pacientes estables con fibrilación auricular de recién diagnóstico en el que es necesaria la anticoagulación oral.

La fuente de información paar los datos son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.

 El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo d su diseño. Los autores observan  un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos.

Nuestra práctica debería cambiar dejando de utilizar la HBPM al iniciar la AO en este  tipo de pacientes.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501035?query=TOCEl segundo  artículo es el ensayo Bridge N Engl J Med. 2015;373(9):823-33. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo con diseño de no inferioridad para los eventos trombóticos y de superioridad para hemorragias. En este caso es el único ensayo clínico publicado que responde a la pregunta de la necesidad de terapia puente en pacientes con fibrilación auricular.

Este ensayo tiene bajo riesgo de sesgo y muestra una incidencia de hemorragia mayor con la terapia puente de 3,2 % mientras que el grupo que  que no la utiliza fue de 1,3 %. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos. Lo que significa  que por cada 52 pacientes en los que se utilice la terapia puente se producirá una hemorragia mayor adicional.

Por lo tanto este estudio también deberá modificar nuestra práctica ya que es muy habitual el uso de la terapia puente en nuestro medio.

En resumen hay que seleccionar muy bien los casos en que realmente está indicada el uso de las HBPM cuando iniciamos la AO o cuando se considera necesario interrumpir la AO por un procedimiento quirúrgico o endoscópico