jueves, 28 de octubre de 2010

Sesión con Endocrinología:patología tiroidea en Atención Primaria

Las sesiones con nuestros colegas de la atención especializada pueden ser muy útiles sobre todo en caso de que compartamos la atención a los mismos pacientes.Si encima están preparadas de forma didáctica,sencilla y breve habremos aprovechado los 45 minutos de la sesión.
Alfredo Yoldi Endocrinólogo del Hospital Donostia nos ha presentado una práctica revisión sobre los trastornos tiroideos y sobre como enfocarlos en nuestra consulta.
La clasificación en trastornos de la función donde la gammagrafía es útil pero no la eco y trastornos del tamaño (bocio y nódulos) donde la utilidad de las pruebas de imagen se invierte nos ha parecido muy útil.
También ha repasado los problemas tiroideos en el embarazo.Por último hemos discutido sobre el polémico tema de los suplementos de iodo en el embarazo.
Nuestros colegas del Grupo MBE de la sociedad murciana de medicina de familia han publicado un post en su blog sobre este tema.Parece que la cosa no está tan clara como puede parecer al ver los tratamientos que se prescriben en nuestro entorno a las embarazadas.
Lecturas de interés sobre patología tiroidea:

-Revisión Jama trastornos subclínicos tiroideos

-GPC de Fisterra


viernes, 8 de octubre de 2010

Sesiones bibliográficas (y II)

La sesión se divide en dos partes :como conseguir artículos interesantes para comentar y la presentación de dos artículos.
¿Cómo conseguir artículos interesantes?
Las herramientas que nos proporciona la web 2.o resultan muy prácticas para hojear las principales publicaciones de nuestro interés.La subscripción mediante RSS a las revistas ,blogs y webs favoritos nos proporcionaran innumerables artículos para comentar.
Google Reader y Netvibes son dos herramientas que podemos usar para la gestión de nuestras subscripciones
Los ecos de muchos artículos de interés para la atención primaria podemos encontrarlos comentados en Twiter o en listas de distribución como medfam.
Una de las herramientas más potentes lo constituyen los servicios de alerta bibliográfica.Estos servicios rastrean las revistas y seleccionan los artículos enviando resúmenes por correo electrónico.Uno de los más útiles es Evidence Updates que clasifica los estudios por calidad y utilidad.Otros servicios pueden ser Amedeo y el servicio de alertas de National electronic Library for Medicine's
Presentación de artículos
J. F. Cano, J. M. Baena-Diez, J. Franch, J. Vila, S. Tello, J. Sala, R. Elosua, and J. Marrugat. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with nondiabetic first acute myocardial infarction patients: a population-based cohort study in southern Europe. Diabetes Care.2010 (Sep);1933:2004-2009.
Este artículo de cohortes confirma que tampoco en nuestra población la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes con diabetes tipo 2 es igual a la de los pacientes con IAM pero sin diabetes.Esta supuesta equivalencia entre ambas poblaciones sugerida por Haffner en 1998 había supuesto la propuesta realizada por diferentes "expertos" de trasladar la prevención 2ª del IAM a los diabéticos.
Existe una revisión sistemática (RS) reciente sobre 13 estudios de cohorte (45.000 pacientes) comparando estas dos poblaciones.El riesgo de IAM (fatal o no-fatal) de los pacientes diabéticos es un 43 % inferior al de los pacientes con IAM.Ninguno de los estudios estba realizado en nuestro medio.
El artículo objeto de la sesión es un estudio de cohortes prospectivo realizado en nuestro país sobre 4.410 pacientes comparando a 2260 pacientes con diabetes 2 sin IAM previo de 53 centros de salud seguidos por el grupo GEDAPS con 2150 pacientes con IAM reclutados en 10 hospitales por el grupo REGICOR.El riesgo del IAM (fatal o no fatal) fue significativamente menor en los pacientes con diabetes HR 0,33 (0,27-0,41).Todos los eventos cardiovasculares observados,incluida la mortalidad,fueron inferiores en la población diabética (ver presentación) incluso en los subgrupos de diabetes con mayor riesgo como los de mayor evolución de la enfermedad o niveles de Hb A1c.
Este estudio reafirma aún más la no equivalencia entre ambas poblaciones y la necesidad de individualizar la prevención 2ª en la población diabética.
Por último es importante destacar la importnte contribución a la generación de conocimiento propio del proyecto REGICOR y grupo GEDAPS.

Mason L,Moore RA,Edwards JE,Derry S,McQuay HJ.Topical NSAIDs for chronic musculoeskeletal pain:systematic review and meta-analysis.BMC Musculoskelet Disord.2004; 5:28
Para la evaluación de esta RS conviene consultar las entradas previas de este blog sobre lectura crítica de este tipo de estudios.
La RS estudia el papel de los AINES tópicos( diclofenac, felbinac, flufenámico, fluribuprofeno, ibuprofeno, indometacina ,ketoprofeno, piketoprofeno y piroxicam) en el dolor crónico musculoesquelético.
Los pacientes incluidos son mayores de 40 años con dolor crónico moderado incluida la artrosis aunque excluyen la artrosis avanzada.Se incluyen 14 ensayos con 1500 pacientes.
La eficacia se evalúa según el porcentaje de pacientes que reducen su dolor basal en un 50 % después de 2 semanas de utilización del AINE y la tolerancia por la aparición de efectos adversos y el abandono del tratamaiento por los mismos.La RS no presenta sesgos en su diseño y ejecución y la calidad de los ECA incluyuidos es aceptable (ver presentación)




















La proporción de pacientes en los que disminuye el 50 % el dolor es casi el doble (RR 1,9;1,7-2,2) en los pacientes con AINES que en los asignados a placebo con un NNT de 4,6 (3,8-5,9) Este efecto similar entre todas las patologías estudiadas incluida la artrosis moderada (es interesante examinar el porcentaje no despreciable de pacientes que responden al placebo).La tolerancia es similar al placebo.
Existe una subnálisis, en base a tres ensayos(764 pacientes), donde se comparan AINES orales y tópicos en artrosis (rodillas/manos) sin existir diferencias entre ambas opciones.
Aunque la tolerancia mostrada en esta revisión fue similar al placebo este año la Afssaps francesa ha retirado el gel de Ketoprofeno debido a problemas de fotosensibilización.Este hecho ha llevado a revisar la seguridad de este fármaco a la agencia europea que no lo ha retirado pero ha matizado las precauciones sobre su uso y ha prohibido su dispensación sin receta.
Es conveniente recordar que en muchas ocasiones los ensayos clínicos no son capaces de detectar efectos adversos debido a los períodos limitados de los estudios y al número reducido de pacientes que se incluyen.
Los AINES tópicos usados en perídos de dos semanas son una alternativa razonable del tratmiento útil sobre todo en aquellos pacientes con intolerancia a los orales y polimedicados

miércoles, 6 de octubre de 2010

Sesiones Bibliográficas-(I)

Dentro de las sesiones clínicas que pueden realizarse en un centro de salud están las sesiones bibliográficas.Básicamente consisten en comentar artículos recientemente publicados .Es frecuente que en un servicio hospitalario o centro de salud se repartan las revistas de la especialidad entre los miembros de la plantilla (incluidos residentes) y cada uno comente los artículos que más le han llamado la atención.
En la sesión planteada para el próximo jueves 7 de octubre hablaremos de como podemos hacer esto mucho mejor con las herramientas que nos proporciona la web 2.0 y comentaremos dos artículos sobre el riesgo cardiovascular y la diabetes y el uso de AINES tópicos en base a dos publicaciones recientes. Como siempre hemos preparado una encuesta previa que nos ayudará a que la sesión sea más útil.


jueves, 12 de agosto de 2010

Sesión otitis externa (y II)

A pesar de un proceso bastante frecuente no hay demasiada información sobre la otitis externa. La presentación preparada por Andrea nos ha aclarado que el germen con mayor frecuencia implicado es la Pseudomona
La evidencia sobre el tratamiento no es mucha ni de demasiada calidad.Una rápida búsqueda inicial en Tripdatabase nos permite localizar las dos referencias fundamentales para la elección del tratamiento.Una revisión sistemática de la Cochrane Library (enero del 2010) y un capítulo del Clinical Evidence.También existe una pregunta de fisterra sobre el tema.
El tratamiento debe prescribirse durante al menos una semana pudiendo prolongarse una semana adicional en caso de persistir síntomas.
La combinación polimixina-neomicina + esteroides es igual de eficaz que la combinación quinolona+ esteroides.A pesar de que éste es el más usado parece que sólo es preferible en caso de existir perforación timpánica
Habitualmente la antibioterapia oral no está justificada (ver presentación)




lunes, 9 de agosto de 2010

Sesión: Otitis externa (I)


La otitis externa es un motivo de consulta frecuente en atención primaria sobre todo en verano. Hemos planteado esta sesión para revisar su tratamiento.

domingo, 8 de agosto de 2010

Gestión bibliográfica con Connotea

Las redes sociales están de moda en el mundo sanitario.Bueno en realidad se habla mucho de la sanidad 2.0 y hay mucho entusiasta que piensa que muchas de las nuevas utilidades cambiarán la forma de relacionarse de la población con los profesionales sanitarios.Puede que sea así.
Lo que sí estamos seguros que estas herramientas, de momento, pueden ser muy útiles para la docencia y la formación continuada.
Los médicos de familia y aún más los residentes tendrían que leer bastantes artículos para estar al día y resolver dudas.El problemas es como organizar los artículos que en su día nos interesaron.
Es muy frecuente "toparnos" con información interesante cuando navegamos por Internet.¿Cómo recuperamos ese artículo o web que nos ha llamdo la atención? ¿Lo imprimimos?¿Lo añadimos a nuestros favoritos?¿Lo guardamos en nuestro disco duro? Lo mejor es almacenarlo en una web.
Connotea es una utilidad web gratuita desarrollada por el grupo Nature que nos facilita clasificar
y compartir artículos de revistas pero también cualquier información interesante que esté disponible en la web.
Cuando encontremos un artículo que nos interese basta con añadir su URL a nuestar colección de referencias. Pero es mucho más cómodo instalar un botón en nuestro navegador para hacerlo directamente.Cada referencia se puede clasificar con etiquetas ("tags") para facilitar su futura localización. Clasificamos a Connotea como una red social pues sus usuarios comparten referencia y etiquetas.Si clasificamos un artículo podemos consultar cuántas personas también se han interesado por la misma referencia y podemos consultar sus colecciones.Connotea también permite crear colecciones para un grupo lo que resulta muy útil para grupos de investigación por ejemplo.
Muchas revistas ofrecen el servicio de subscripción a Connotea desde su propia web.Esperamos con impaciencia a que la primera revista nacional lo haga.
En la página sobre la web 2.o de Mbe-Osatzen está disponible un tutorial sobre el uso de Connotea
La sesión realizada en nuestro centro hace unos días duró 2o minutos y fue una exposición de la utilidad de la herramienta y una demostración práctica.Lo ideal es hacer esta sesión en aula informática para que los participantes adquieran habilidades en su uso.En este caso se necesita 30 minutos de trabajo personal.El principal problema observado en los talleres donde la hemos enseñado ha sido la subscripción a la web y la instalación del "botón" de Connotea en nuestro navegador.Como siempre es más fácil con Firefox.
Por último y no menos importante el recurso ¡¡ es accesible desde los ordenadores de Osakidetza !!


Sesión (y III)-Resumen final RPC sobre el diagnóstico de la Gota



En la siguiente presentación se resume la lectura conjunta del artículo sobre una regla de predicción clínica La regla tiene mucho sentido clínico aunque para su construcción usan una única población.Los autores intentan aumentar la validación mediante técnicas estadísticas.

El artículo no presenta sus datos en forma de tablas de 2x2 éstas se pueden calcular (ver presentación) Nos presenta los datos como el porcentaje de pacientes con verdadera gota que están en los diferentes puntos de corte de la RPC


El rendimiento diagnóstico lo podemos resumir en el nº de falsos positivos y negativos de cada punto de corte para el diagnóstico de gota.
Las consecuencias de tratar a un paciente con sospecha de artritis no son demasiadas para el tratamiento antiinflamatorio agudo ya que el tratamiento de las monoartritis no gotosas, e incluso de procesos infecciosos va a requerir el uso de antiinflamatorios.Sin embargo la prescripción de hipouricemiantes a pacientes no gotosos sí que tiene consecuencias.
La regla precisa de validaciones más amplias pero al menos ya cuenta con mayor evidencia que los criterios de la ACR propuestos hasta ahora.

lunes, 26 de julio de 2010

Sesión (II)-Leyendo el artículo

El artículo sobre el diagnóstico clínico de la gota es un tanto engorroso de leer.
En realidad este trabajo está realizado con los pacientes reclutados para la realización de un ensayo clínico sobre el tratamiento farmacológico de la gota.En dicho ensayo parten de los 216 pacientes con cristales confirmados en líquido sinovial.En el estudio que nos
ocupa lo primero que se hace es evaluar el rendimiento diagnóstico de los médicos de familia frente al "patrón oro"que representa la presencia de cristales en el líquido sinovial en los 381 pacientes con monoartritis


















Con los datos que ofrece el artículo se puede calcular una "tabla 2 x 2" con la ayuda de la calculadora de CASP
A continuación los autores del artículo construyen una Regla de Predicción Clínica
Para poder aplicar la propuesta de CASP para lalectura de este tipo de artículos os proponemos seguir este formulario.Puedes rellenarlo en el blog o si tienes problemas pincha aquí

También puede ser de ayuda consultar el capítulo del libro del Jama "Guias para usuarios de literatura médica"


Básicamente tendremos que comparar el rendimiento diagnóstico de los médicos de familia con el que obtendremos de aplicar la nueva regla.Se trata de optar por el método que mejor nos clasifique a "gotosos" de "no-gotosos"










jueves, 15 de julio de 2010

Sesión (I)-Diagnóstico de "gota" sin punción articular:¿es posible?

La gota es un proceso frecuente en AP.En realidad su diagnóstico definitivo requiere la confirmación de cristales de ácido úrico en el líquido sinovial.Pero esto no es una práctica habitual en nuestras consultas.
La ACR propuso su diagnóstico en base al menos 6 de un lista de 12 criterios:

  • Más de un ataque de artritis aguda
  • La máxima inflamación se desarrolló en el plazo de 1 día
  • Ataque de monoartritis
  • Enrojecimiento articular
  • Primera articulación metatarsofalángica dolorosa e hinchada
  • Primer ataque unilateral en la primera articulación metatarsofalángica
  • Tofos (probado o sospechado)
  • Hiperuricemia
  • Hinchazón asimétrica en una articulación (radiología)
  • Quistes en subcortical sin erosiones (radiología)
  • Cultivo de líquido articular durante el ataque aguda negativo.
Pero estos criterios publicados en 1977 no estaban validados por ningún estudio.
Una de las prioridades de la investigación en atención primaria es la realización de estudios sobre pruebas diagnósticas en nuestro medio.
En el último número de la revistas Archives ofInternal Medicine se publica un trabajo que estudia la validez del diagnóstico de la gota en atención primaria sin recurrir al examen de líquido sinovial.
La propuesta para la próxima sesión tiene dos objetivos:
-Discutir la aplicabilidad de sus resultados
-Comentar las dificultades en la lectura y evaluación del artículo.

Para ayudar a la lectura del artículo se puede consultar esta referencia de Fisterra "Lectura crítica de un artículo sobre diagnóstico" y la página de Casp España

Aunque el apartado de material y métodos parece un tanto farragoso conviene no asustarse y recordar lo que es una regla de predicción clínica y como se construye .Más información en inglés



El artículo está disponible en pdf y sino puede bajarse desde la colección de revistas de Ovid de Osakidetza

jueves, 27 de mayo de 2010

Medida de la PA en el centro de salud y en las oficinas de farmacia: algunos aspectos prácticos

Esta sesión tiene como objetivo hacer un repaso a la forma como debe realizarse la medida de la PA por parte de los profesionales sanitarios a la vez que presentamos una investigación sobre la determinación de la PA en las oficinas de farmacia de Gipuzkoa.
Medida de la PA en el centro de salud
La actualización de la GPC sobre HTA de Osakidetza hace un repaso a como debe realizarse la medida de la PA. Además de las condiciones necesarias de reposo previo del paciente y uso de aparatos validados y calibrados se insiste en el número de medidas.Deben considerarse las dos cifras consecutivas que no difieran más de 5 mm de hg.Esto se consigue con dos determinaciones en el 50 % de los casos pero en ocasiones serán necesarias un nº superior de medidas.
Para disminuir el efecto de bata blanca se insiste que las medidas se realicen por los profesionales de enfermería
Medidas de la PA en oficinas de farmacia
Aunque es habitual que en las oficinas de farmacia se mida la PA desconocemos como se realiza en nuestro medio.Existen pocas investigaciones sobre este tema.En España sólo encontramos una evaluación realizada en la provincia de Albacete mediante una encuesta que tuvo una tasa baja de respuesta.En esta provincia sólo un 11 % de las determinaciones se realizaron de forma correcta.
El estudio realizado en Gipuzkoa, cuyos resultados pueden consultarse en la presentación de esta entrada, la tasa de respuesta fue superior al 60 % y pone de manifiesto que la medida de la PA puede mejorarse sobre todo consiguiendo que se usan aparatos validados y que se utilicen un nº de medidas suficientes.
El estudio fue realizado junto con la colaboración del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Gipuzkoa y pone de manifiesto la necesidad de coordinación y colaboración entre profesionales de atención primaria y de oficinas de farmacia.
Seguro que la población usuaria de ambos servicios será la principal beneficiada


lunes, 19 de abril de 2010

Proyectos de investigación de la comarca 2010-2011

En esta sesión celebrada el 15 de abril pasado día se presentaron dos proyectos de investigación que se van a realizar en la comarca durante los dos próximos años.
Ambos proyectos tienen en común que el grueso de la intervención es llevada por los profesionales de enfermería.
Los dos proyectos constiytuyen una excelente oportunidad para iniciarse en la investigación y de recibir formación de calidad sobre intervenciones grupales con la población
Proyecto D-PLan
Se trata e evaluar la implementación de un progrma basado en dieta y ejercicio para disminuir la incidencia de diabetes en la población de alto riesgo para desarrollarla.
Esta era una de las recomendaciones de la reciente GPC sobre diabetes del sistema nacional de salud
La población de riesgo se define según la escala Findrisk


Proyecto paciente activo

Este proyecto se enmarca dentro dela nueva estrategia de gestión de la enfermedad crónica del Departamento de Sanidad.Su objetivo es responsabilizar a los pacientes en la gestión de sus problemas de salud pero a través de una intervención a través de los propios pacientes ("paciente activo").Este programa viene de la Universidad de Stanford (EEUU) y se ha extendido a otros países.La experiencia más parecida a nuestro sistema puede ser la realizada en el Reino Unido. Existe una revisión sistemática de la colaboración Cochrane que insiste que estos progrmas necesitan evaluarse en diferentes contextos antes de realizar su implementación.El estudio que se quiere realizar es una excelente demostración de esta recomendación.

jueves, 25 de marzo de 2010

Sesión RCP para todo el personal del centro (3ª sesión)

En esta sesión se presenta la revisión de los protocolos de RCP del ERC 2005 (European Resucitation Council) con las modificaciones más relevantes. Cada uno debe identificarse en cada apartado como reanimador lego o sanitario, para actuar en consecuencia. Lo más importante es saber mantener la calma y no perder el control de la situación que ya de por si pueden ser bastante descontroladas.


Sesiones RCP para todos los trabajadores del centro (2ª parte)

Las situaciones de emergencias aparecen súbitamente en nuestro quehacer diario generándonos muchas angustia e inseguridad .Existen multitud de factores ajenos a nuestra preparación que no se pueden controlar y acompañan habitualmente a las situaciones de urgencias, sin embargo el conocimiento del material y la planificación de la actuación, nos puede ayudar muchísimo a ordenar el caos que se origina ante una emergencia.
En esta presentación aparece la organización del C.S. Alza intentando en todo momento ser lo más sencillo y coherente posible Nosotros somos profesionales con capacidad para manejar adecuadamente situaciones de emergencia pero siendo conscientes de nuestras limitaciones y las del medio donde trabajamos.

¡¡¡¡salvadidas a las películas!!!!








miércoles, 17 de marzo de 2010

Hiperuricemia y Gota:la sesión


En la sesión preparada por Leire se contestan las preguntas planteadas a partir de la revisión efectuada de la literatura.Uptodate,Tripdatabase y Fisterra han sido las fuentes de información consultadas.
Gracias a eso sabemos los escasos ensayos clínicos que existen sobre el tratamiento farmacológico en la gota aguda.Que los tofos pueden disminuir con el tratamiento hipouricemiante o que la hiperuricemia asintomática no debe tratarse


viernes, 12 de marzo de 2010

Sesiones RCP para todo el personal del centro (1ª parte)


Como todos los años vamos a realizar las prácticas sobre la RCP básica en nuestro centro dirigidas a todo el personal. Primero se va a hacer una sesión general el día 18 de marzo y después los dias 24, 25 y 26 de marzo se realizaran sesiones prácticas con el muñeco de RCP. Para estos días pensamos que es mejor realizar las prácticas por grupos para poder participar todos.
Así mismo, para poder adecuar mejor los contenidos de la sesión os invitamos a realizar antes este cuestionario (las respuestas son totalmente anónimas).

sábado, 6 de marzo de 2010

Sesión Hiperuricemia gota


En esta sesión presentaremos las dudas sobre el manejo de la hiperucemia y la gota en atención primaria.
Para discutir el manejo de la gota en nuestro medio y para que la sesión nos sea más útil debes contestar este cuestionario.
La fecha de esta sesión es el 16 de Marzo

viernes, 5 de marzo de 2010

Esófago de Barret presentación de la sesión


La fuente de la sesión han sido tres capítulos de Uptodat.e Diez personas respondieron a test previo con bastante variabilidad en las respuestas.

Esperemos que después de la presentación las cosas estén más claras

El seguimiento del EB puede resumirse en:

EB SIN DISPLASIA:
Tras dos gastroscopias consecutivas negativas en el plazo de un año, vigilancia cada 3 años.

EB CON DISPLASIA LEVE:
Tras dos AP con intervalo de 6 meses con displasia leve, seguimiento anual.
El seguimiento no está bien definido.

EB CON DISPLASIA SEVERA:
Sopesar de forma individual el riesgo del tto quirúrgico frente a la vigilancia endoscópica, la resección endoscópica de mucosa y la ablación endoscópica


jueves, 18 de febrero de 2010

Pacientes con esófago de Barrett's


Es frecuente que los informes de las gastroscopias que solicitamos ante pacientes con clínica de RGE se nos informe como la existencia de esófago de Barret (EB).
Sabemos que estos pacientes tienen más riesgo de desarrollar carcinoma de esófago por lo que debemos planificar el seguimiento endoscópico de los mismos.Aunque en muchas ocasiones este seguimiento se realiza desde el ámbito de asistencia especializada muchos paciente no cumplen un seguimiento correcto y la atención primaria puede jugar un papel importante en esta área.

Ultimamente hemos tenido dos pacientes jóvenes varones < 40 años con clínica compatible con RGE a los que hemos solicitado una gastroscopia informándonos sus resultados como de esófago de Barret.En ambos además existían imágenes compatibles con gastritis crónica y en uno de ellos presencia de HP.

Hemos planteado una sesión para resolver alguna de las preguntas que nos plantena estos dos casos

lunes, 15 de febrero de 2010

Sesión con la revisión

En la sesión se ha discutido la calidad de la evidencia en base a la propuesta de Grade para evaluar la calidad de una revisión sistemática.
Resumiendo nos parece que en base a esat revisión puede proponerse el tratamiento inicial del cólico biliar con un AINE parenteral. Sería interesante el disponer de un ensayo clínico que comparara por ejemplo el Dexketoprofeno trometamol un AINE iv de mucho uso en las urgencias de nuestra zona con el metamizol IV que es el fármaco más usado en nuestro medio para el cólico biliar.
Compartiendo conocimiento
Para que lo aprendido en esta sesión pueda ser útil a más compañeros hemos publicado todo el proceso en forma de resolución de una pregunta de la sección de "Preguntas clínicas de Fisterra"

viernes, 12 de febrero de 2010

La calidad de la revisión

Aunque el lunes hablaremos más despacio sobre la calidad de una revisión sistemática si hemos dedicado media hora a leer la revisión podremos responder alguna de estas preguntas sobre su calidad.

jueves, 11 de febrero de 2010

Resultados de la búsqueda y lectura de la revisión

1-Resultados de la búsqueda

Perfecto todos habeis encontardo información relevante con la que tratar a nuestra paciente.A continuación se presenta lo más relevante
Uptodate Recomiendan ketorolaco frente a meperidina por tener el primero menos efectos adversos

Trip Database
) ECA doble ciego, 324 pacientes, sin diferencias en cuanto a analgesia entre ketorolaco y meperidina, con más náuseas y mareos con meperidina que con ketorolaco iv.
2) ECA doble ciego, 30 pacientes, no diferencias analgésicas entre ketorolaco im y meperidina im.

Cochrane library
1) ECA doble ciego, mayor eficacia analgésica, rapidez y menor progresión a colecistitis con diclofenaco 75 mg im que con buscapina 20 mg im. 72 pacientes.
2) ECA con 30 pacientes, Tenoxicam iv más eficaz, rapidez analgésica y menor progresión a colecistitis que buscapina iv.
3) ECA simple ciego (observador), 74 pacientes, metamizol mayor eficacia analgésica que tramadol y buscapina y los 2 primeros menor necesidad de rescates.
4) ECA 45 pacientes, diclofenaco

Preguntas clínicas En PUBMED hemos encontrado una revisión sistemática de 7 ECA comparando AINES frente a analgésicos en cuanto a analgesia de rescate, rapidez de acción, progresión a colecistitis y efectos adversos. Los AINES aportan menor necesidad de analgesia de rescate y menor progresión a colecistitis.
Fisterra
Hablan de ketorolaco im seguido de ibuprofeno vo. si se precisa opiáceos, meperidina. también hablan de diclofenaco im como protector de la evolución a colecistitis

En las diferentes fuentes de información hemos encontrado ensayos clínicos que comparan las diferentes opciones que habíamos contemplado en la estrategia inicial.Una pregunta interesante sería saber cuanto hemos tardado en encontrar las referencias.Según esto hemos tenido que recurrir a la base de la pirámide. Pero ¿seguro que la Tripdatabase no nos daba más información?



Teníamos 25 referencias en recursos secundarios pero Trip también nos traslada la pregunta a Pubmed.Si os fijais usa el servicio de Clinical Queries de Pubmeb.


La opción más interesante es la de Systematic Reviews que en este caso nos encuentra 12 revisiones sistemáticas (RS).La 2ª de las cuales parece que responde a nuestra pregunta y además es la que aparece en el resumen de la búsqueda que habéis encontrado en Pubmed
Tiempo invertido en esta búsqueda 45 segundos



Lectura de la revisión

Afortundamente la revisión encontrada es reciente y encima está en español y de libre acceso en la web
Basurto O, X, Robles PL. Antiinflamatorios para el cólico biliar: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos. Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):1-7.
¿Qué hacemos ahora? ¿nos creemos los resultados de esta revisión? ¿Cómo sabemos si es una revisión de calidad?
Calidad de la evidencia=grado de confianza en que los resultados de la revisión sean verdad y además sean importantes para mis pacientes
Veamos los resultados que habíamos considerado nosotros importantes para nuestros pacientes.

Ahora tendremos que leer la revisión fijándonos si los estudios incluidos consideran los resultados que a nosotros nos han parecido importantes.
Para el próximo LUNES comentaremos la revisión intentando evaluar la calidad de la misma.Es importante dedicar al menos media hora a su lectura
Pra esto además de examinar las variables de resultado comentadas estudiaremos las claves que determina la calidad de una revisión.Adelantamos algunas:

1-El diseño de los estudios:si son ensayos clínicos partimos de una calidad elevada

2-La calidad de ejecución de los ensayos.Un buen ensayo tiene que ser doble ciego,tiene que estar bien aleatorizado y no tener muchas pérdidas (< 20)Habitualmente las RS usan escalas de calidad para esto como la de JADAD

3-La posibilidad de sesgo de publicación:¿es posible que los autores de la RS no hayan encontrado todos los ensayos sobre el tema?

4-Presencia de heterogeneidad (los resultados varían mucho entre los estudios):si existe y no se explica ni se explora la calidad de la RS disminuye.

5-Escaso número de eventos:si los ensayos son pequeños y los eventos son pocos nuestra confianza en que los resultados observados sean ciertos disminuye.Ya que si se publican nuevos ensayos con más pacientes puede que cambien los resultados.

martes, 9 de febrero de 2010

Resumen de las búsquedas

Se trata de que el miércoles después de la sesión se
resuman los principales resultados de las búsquedas
efectuadas entre todos

lunes, 8 de febrero de 2010

"Respuestas al caso"

Respuesta 1:Nolotil + primperan i.v.
Parece que puede ser un colico biliar que no ha cedido con medicacion oral y esta nauseosa y ha vomitado hace poco rato por lo qeu no le vamos a dar oral. Lleva 4 horas de dolor y sino cede habra que derivar al hospital para realizar AS y mas analgesia”

Respuesta 2“Un antiemético como metoclopramida y analgesia a base de diclofenaco.Me parece adecuado de manera inicial tratar el episodio con analgesia habitual y para procurar hacer tolerable la vía oral poner un antiemético. Según la evolución habría que pensar sino en la vía parenteral o hidratación con suero fisiológico ev según los vómitos y la hidratación de la paciente. Posteriormente valorar la conveniencia de IQ”

Respuesta 3: “Diclofenaco 75 mg imLa historia clinica y la exploración me llevan a pensar que se trata de un colico biliar no complicado. Tenemos cuatro horas de evolución del dolor, sin fiebre y sin defensa ni murphy positivo a la palpación abdominal. Le administraria Diclofenaco 75 mg porque parece que mejora el dolor y la evolución a colecistitis aguda”

Respuesta 4 “Al ver que esta nauseosa iniciaria el tto con Primperan i.m o i.v y AINES (por ejemplo Diclofenaco i.m), si no presenta mejoría pasaría a Cloruro mórfico la diluccion de 1 ml de Cloruro con 9 cc de Suero Fisiológico)i.v y valorar se podira ir poniendo cda 10 minutos de 3 en 3cc de Cloruro Mórfcio El tto inicial si no presentara nauseas o vómitos se podría dar el tto v.oral, pero al no ser así pasamos a la vía parenteral. Al estar ella tomando Buscapina Compositum creo que hay que continuar con AINES y posterior y si no mejora pasar a Cloruro Morfico i.v

Respuesta 5 Buscapina compositum IV porque ha vomitado la medicación oral y parece
presentar un cólico biliar”

Respuesta 6. “Disminuir la ingesta, dieta blanda, sin grasas, según tolerancia oral
-Primperan/8 horas
-Nolotil 2 cápsulas / 6-8 horas
Evitar grasas para relajar vía biliar
Primperan para evitar los vómitos (y que tome los analgésicos)
Nolotil como analgésico”

Comentarios a las respuestas
Existe bastante unanimidad en que María tiene un cólico biliar.Pero tenemos bastantes opciones diferentes para el tratamiento.
Algunas dudas:
¿Los AINES no eran para el cólio renal?Los opioides..... ¿no aumentan el tono del esfinter de Oddi y empeoran el dolor? Además producen nauseas y vómitos.¿Porqué los AINES previenen de la colecistitis sino tienen efecto ATB? El nolotil IV¿ no produce hipotensión y además tiene riesgo de agranulocitosis?
¿Cómo salimos de dudas para elegir el tratamiento?:
¿preguntamos al experto? ¿nos basta el razonamiento fisiopatológico por ejemplo para no usar morfina? ¿Nos basta nuestra experiencia ("a mi va bien la buscapina compositum")?
¿Cuántos cólicos vemos en Urgencias durante los 4 años de MIR?¿25? ¿30? Además....¿ tenemos sistematizada la información de lo que usamos y de los resultados que tuvimos?
¿No será más fácil buscar información y decidir en base a ella?.Así seguro de que no se nos olvida.¿Por donde empezamos?
Podemos seguir la propuesta de Haynes sobre la pirámide las fuentes de información.(recuerda que la Trip busca en todas las fuentes y ordenalos resultados en función del orden de la pirámide)
Podemos ampliar información en este blog de Osatzen
Para el próximo miércoles día 10 quedamos a las 13h 30 para compartir los resultados de la búsqueda que hemos hecho. Para eso se puede usar esta hoja de vaciado para resumir los resultados
Cualquiera de las fuentes de información consultadas tiene que basar sus propuestas en alguna investigación sobre pacientes como María en los que se comparen los diferentes tratamientos anteriores.Pero en base a ¿qué resultados decidiríamos?
Para eso os propongo este ejercicio.Vamos a puntuar de 1 a 9 desde el punto de vista del paciente y del médico la importancia (1 menos importante;9 más importante) de los resultados que queremos obtener con el tratamiento.


jueves, 4 de febrero de 2010

Caso clínico:"Paciente con dolor abdominal de urgencias"

Esta sesión se basa en el siguiente escenario:
Trabajas en un centro de salud de salud de una zona semirural que dista 60 km del hospital comarcal. Estás pasando tu consulta durante una mañana bastante ajetreada ya que acumulas 40 minutos de retraso y son las 12 de la mañana.
Recibes una llamada del área administrativa porque se ha presentado sin cita una paciente tuya con dolor abdominal y nauseas. Se trata de María G. a la que recuerdas haber atendido hace unas semanas. Indicas a la administrativa que pase a la paciente a la sala común de curas y urgencias donde le atenderás.
Esta sala está a cargo de la enfermería del centro. Acabas la visita actual y consultas la historia de María. Se trata de una paciente de 58 años casada con 2 hijos que actualmente no trabaja y que presenta una discreta obesidad con una HTA bien controlada con 25 mg de clortalidona. No es diabética y el único antecedentes quirúrgico es una apendicectomía en la adolescencia. La recuerdas porque en ocasiones se quejaba de dispepsia en relación con algunas comidas que mejoraba con el uso de antiácidos. En los últimos 6 meses las molestias fueron en aumento y alguna noche se había despertado, tras una cena más abundante de lo habitual, con un dolor abdominal más intenso acompañado de nauseas y vómitos. Estos episodios se habían repetido en tres ocasiones y se habían resuelto con dieta e infusiones de manzanilla. Hace 3 semanas le viste en consulta siendo su exploración normal salvo un dolor a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho. En esa ocasión solicitaste una analítica que mostró una mínima elevación de GPT y de bilirrubina (la paciente no es bebedora).Ahora estaba pendiente del resultado de una ecografía abdominal que le habías pedido el último día. Entonces le indicaste que si tenía más dolor podía usar hasta 3 comprimidos al día de Buscapina Compositum®.
Cuando llegas a la sala de urgencias María está con Elena una de las enfermeras del centro a la que acompaña Marta que es una estudiante de enfermería de tercer año.
Te comunican que no tiene fiebre, su frecuencia cardíaca es de 80 y su PA es de 135/85.
En los 10 minutos que lleva en la sala no ha presentado vómitos aunque se queja de dolor abdominal y nauseas María, con muy buen criterio, aporta la ecografía que le pediste y que le hicieron hace dos días.
La exploración de María muestra un abdomen blando, sin hepatomegalia con dolor a la palpación en epigastrio pero sobre todo más intenso en hipocondrio derecho.
No te parece que tenga el abdomen defendido ni que presente ictericia de piel ni de mucosas. El informe de la ECO habla de dos imágenes de litiasis biliar sin signos de colecistitis siendo el resto de la exploración normal lo mismo que el parénquima hepático aunque no se visualiza el área pancreática. María lleva cuatro horas con estas molestias que no han cedido con la buscapina compositum que se ha tomado con una manzanilla al levantarse pero que ha devuelto media hora más tarde.