Organización de la atención de la consulta de pediatría en un EAP:colaboración entre estamentos (2)

La pandemia del Covid-19 sigue su curso y con esta presentación queremos dar continuidad a  otras dos presentaciones previas en este blog (28 de marzo y 15 de julio 2021) sobre esta enfermedad en la población pediátrica y concretamente en nuestro C.S. de Alza.

Por ello, en primer lugar actualizamos la bibliografía acerca de la epidemiología del coronavirus en niños y a continuación, analizamos los datos recogidos en nuestro centro en la 2ª y 5º olas.

 Con todo ello planteamos un cambio organizativo, primero en mayo del 2021 y ahora, en este inicio de noviembre, tras un mes de finalización del estado de emergencia sanitaria en Euskadi.

Así todo, no podemos perder de vista la evolución epidemiológica de esta pandemia en el presente y futuro próximo para posibles modificaciones de nuestra estrategia organizativa.

Vacunas coronavirus (II)

 La sesión del 8 de abril fue la segunda sobre las vacunas del coronavirus. El planteamiento es el mismo que en la primera sesión : comentar los datos de efectividad y seguridad en base la documentación accesible a cualquier profesional de Atención Primaria

En esta sesión comentamos el segundo análisis de la vacuna Comirnaty con 12000 pacientes y casi 1000 casos  a los  6 meses se seguimiento . La eficacia se mantiene a niveles del análisis a 2 meses ,  RRR de 91 % . Estos datos no están disponibles en ninguna revista revisada por pares y se basan en los datos proporcionados por  Pfizer

En este caso la tasa de casos en el grupo placebo es ya significativa (14,2 %) lo que traduce un NNT de 8 para la vacunación con dos dosis 

Hemos incluido en la sesión los datos de eficacia de la vacuna de Oxford. En realidad este estudio son cuatro ensayos individuales realizados en circunstancias muy diferentes tanto en su población como en su diseño.

Los análisis no se realizan mediante técnicas de metaanálisis. Los análisis de eficacia en noviembre  del 2020 incluyen sólo 2 de los estudios,

La eficacia del análisis más reciente realizado en diciembre del 2020  ya con datos de los cuatro estudios es del 63 %  a las dos semanas de la segunda dosis

Incluimos también los datos de la vacuna de Janssen en base al informe de la FDA . La eficacia a los 28 días de su única dosis es del 66 %

La última vacuna analizada es la de Sputnik cuyo ensayo en fase III se ha publicado en el NEJM

Los datos preliminares basados en 85 casos muestran una eficacia del 91 % a los 21 días de la primera dosis

En la segunda parte de la sesión hemos analizado diferentes publicaciones basadas en datos obtenido de estudios de cohorte de pacientes vacunados en diferentes escenarios.

Entre estos estudios destacaríamos el realizado en Israel con la vacuna de Pfizer 

En este estudio realizado sobre una cohorte de más de 500.000 vacunados se observa una eficacia de 92 % a los 7 días tras la 2ª dosis y un 84 % en la reducción de las hospitalizaciones

Los estudios de cohorte realizados sobre población vacunada nos ofrecen datos adicionales sobre variables importantes como casos de infecciones graves y hospitalizaciones

Un año de pandemia en pediatría en el CS de Alza

 Este mes de marzo se cumple un año desde que la OMS declaró la pandemia mundial por el coronavirus SARS-CoV-19 responsable del cuadro clínico Covid-19. 

Desde el inicio se ha visto que los niños presentan una sintomatología mucho más leve e inespecífica, con unas menores tasas de hospitalización y letalidad que los adultos. 

La R1 de Pediatría, Patricia Crespo, que en octubre y noviembre del 2020 rotó en nuestro servicio de Pediatría del C. de S. de Alza, en plena 2ª ola de esta pandemia, presenta un repaso de la bibliografía publicada, centrándose en la incidencia, transmisión y manifestaciones clínicas en la población pediátrica. 

Entre las conclusiones destaca que la incidencia está en aumento, que la carga viral es similar a la de la población adulta, pero con un patrón de transmisión distinto. 

Hasta la fecha, los casos índices pediátricos así como los casos secundarios que generan son menores que en los adultos.

Además ha realizado un estudio descriptivo de los casos positivos de Covid-19 en los niños de nuestro centro de salud en ese periodo de octubre y noviembre cuyos resultados veremos en una próxima entrada y que van en la línea de los últimas publicaciones al respecto

Pulsar en la imagen para acceder ala presentación (pdf)

Anafilaxia

Hace unas semanas que ha empezado la vacunación de coronavirus en nuestro país. Esta vacuna ha recibido una aprobación provisional de las agencias reguladoras en base a resultados preliminares sobre eficacia y seguridad de los ensayos clínicos en fase III

Ya disponemos de  datos de seguridad en millones de vacunados sobre todo sobre  las reacciones alérgicas incluidas la anafilaxia. En concreto con la vacuna de Moderna se han observado 11,1 casos de anafilaxia por cada millón de dosis en EEUU

Tríptico resumen

Según la  AEMPS en España con datos sobre 1.131.805 vacunaciones se han notificado 8 casos  

Por eso es muy oportuna la realización de la sesión sobre la anafilaxia que ha preparado Cristina Millán (R2 de Medicina de Familia) junto con sus compañeras de promoción 

En la sesión, elaborada a partir de la presentación de un caso clínico atendido como urgencia en su centro de salud, se revisa la clínica de la anafilaxia, así como la actuación ante su sospecha de  con especial atención al uso de la adrenalina y al uso secuencial de otros  fármacos

También se incluye un video para los pacientes sobre la autoadministración de adrenalina 

      

En esta fase de pandemia las sesiones clínicas en los centros de salud se realizan en múltiples salas y consultas mediante plataformas como Zoom  para respetar las normas de seguridad. 

El uso de estas herramientas nos permite grabar las sesiones en incluirlas también esta entrada

Vacunas coronavirus (I)

 La sesión de hoy ha sido sobre vacunas del Coronavirus. Es muy probable que tengamos que actualizar la sesión en unas semanas dado el ritmo de las publicaciones sobre vacunas.

En un momento de auténtica infoxicación sobre las vacunas hemos planteado la sesión en base   al conocimiento al que puede acceder cualquier profesional sanitario en base a consultar las fuentes originales sobre la seguridad y efectividad de las vacunas.

La sesión se basa en la lectura de los tres ensayos clínicos  en fase III publicados hasta ahora:Pfizer,Moderna y Oxford

Las tres publicaciones presentan  resultados de análisis intermedios a los dos meses de seguimiento.

Para facilitar la valoración crítica de los ensayos hemos revisado tres conceptos:

• La importancia de las variables de resultado que propone el sistema Grade. Previamente los asistentes la sesión han priorizado las variables sobre la efectividad y seguridad de las vacunas 

• Los estimadores de resultado absolutos y relativos y el cálculo de NNT
• Las reglas sobre la interpretación de los los ensayos que se detienen precozmente por beneficios 

La presentación que incluye esta entrada incluye los resúmenes de los tres ensayos y el cálculo de sus NNT así como algunas simulaciones asumiendo que la eficacia mostrada en el análisis realizado se mantiene hasta el final de los estudios

En estos casos con tasas de incidencia superiores a las observadas en los ensayos originales los NNT disminuyen drásticamente 

Los ensayos tienen problemas de validez externa debido:

• Excluir la población infantil y a las embarazadas
• La población mayor de 75 años escasamente representada lo mismo que  los pacientes frágiles o con  multimorbilidad

En un momento en que la vacunación está ya en marcha en nuestro país es urgente y necesario que se monitoricen la aparición de  efectos secundarios con especial atención a la aparición de reacciones alérgicas graves.

Estaría bien seguir el ejemplo del CDC de EEUU que aporta ya datos sobre seguridad de las vacunas  en millones de dosis  administradas 

Resulta esencial así mismo evaluar su eficacia en la población escasamente representada en los tres ensayos clínicos. 

Dada la elevada letalidad de la infección en nuestras residencias de ancianos este ha sido el grupo de población priorizado para vacunar. Resulta  prioritario evaluar su efectividad  en las próximas semanas

Actualización COVID 19 Diciembre (y II)

 Esta sesión la presentamos hace ya dos semanas y completa la anterior sobre actualización del COVID 19.

En esta sesión incluíamos la descripción de la aplicación Radar Covid que facilita la identificación de los contactos estrechos pero que está teniendo una mínima aplicación en Euskadi.

La aplicación es de libre acceso y garantiza la confidencialidad de nuestros datos

En caso de producirse un positivo basta con introducir un código en el móvil de forma que nuestros contactos estrechos identificados por la aplicación recibirán un aviso

En teoría esta aplicación supone una ayuda para el programa de rastreo. Desconocemos hasta el momento sus resultados en nuestro medio

En la sesión también repasamos el último protocolo  de seguimiento y derivación a urgencias de los pacientes con sospecha de mala evolución en base a criterios clínicos pero también de radiología y analíticos

Incluimos el protocolo de profilaxis antitrombótica de los pacientes con COVID 19 y seguimiento extrahospitalario

TEST ANTIGENICOS

Respecto a las novedades en el diagnóstico hemos incluido los test antigénicos. En los últimos diez días se han publicado muchos estudios con resultados discrepantes, en el caso de los contactos estrechos, con el estudio de validación del Carlos III o el estudio realizado en Cataluña por Alemany. 

El test antigénico tiene una especificidad muy alta (99 %) y una sensibilidad aceptable en los pacientes sintomáticos (80%) pero en los contactos estrechos esta desciende hasta el 50-60 % con lo que existe una elevada cifra de falsos negativos con el riesgo de no detectar contactos estrecho secundarios

En la presentación adjunta incluimos varios supuestos del rendimiento diagnóstico en función de la prevalencia. El población general que participa en muchos programas de cribado la prevalencia esperada es del orden del 0,5-1,5 % lo que da lugar  valores predictivos positivos muy bajos 

Finalizamos la sesión revisando la organización de atención a los pacientes con sospecha y diagnóstico de COVID 19 en nuestro centro

Actualización Covid 19 Noviembre 2020 (I)

 La gestión de la pandemia ha modificado las actividades formación continuada en los centros de salud. La frecuencia de las sesiones ha disminuido y en muchos casos se han dejado de hacer. En nuestro caso el poco tiempo disponible en común lo hemos usado para reuniones organizativas pero nos ha parecido muy importante mantener las sesiones clínicas.

 Ahora las realizamos por Skype o Zoom usando las salas comunes, limitando su aforo,  y  las consultas de cada uno.

En este momento de curva ascendente de la 2ª onda onda epidémica hemos seleccionado varios temas sobre la COVID 19 para actualizar. En esta primera sesión, a cargo de Arantxa Garcia (R4 MF), Cristina Millán (R2 MF) y Rafa Rotaeche (MF)   hemos realizado una revisión epidemiológica en base a las los datos disponibles en las webs del departamento de salud del gobierno vasco y del CDC europeo. 

A continuación hemos revisado la sintomatología de la infección por coronavirus con especial atención a dos situaciones:

• La problemática de los pacientes asintomáticos que pueden suponer el 30 % de los casos tal como sugiere el estudio ENE-Covid realizado en España 
• La sintomatología en los pacientes de más edad donde la tos y le fiebre siguen siendo los síntomas con mayor prevalencia  

En la  parte final de la sesión hemos revisado los dos últimos protocolos sobre COVID 19  del ministerio de salud y del departamento de salud del Gobierno Vasco con especial atención al estudio de casos sospechosos y al seguimiento de los pacientes con PCR + y al seguimiento de los casos y  contactos. Los últimos protocolos ya incluyen a los test antigénicos de los que hablaremos en la próxima sesión.

Bibliografía seleccionada

• Datos COVID-19 en Euskadi [Internet]. 2020 [citado 6 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/boletin-de-datos-sobre-la-evolucion-del-coronavirus/web01-a2korona/es/

• COVID-19 situation update for the EU/EEA and the UK, as of 6 November 2020 [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control. [citado 6 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/cases-2019-ncov-eueea

• Annweiler C, Sacco G, Salles N, Aquino J-P, Gautier J, Berrut G, et al. National French survey of COVID-19 symptoms in people aged 70 and over. Clin Infect Dis [Internet]. [citado 23 de junio de 2020]; Disponible en: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa792/5859558

• Chen T, Dai Z, Mo P, Li X, Ma Z, Song S, et al. Clinical characteristics and outcomes of older patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China (2019): a single-centered, retrospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
  Sep 16;75(9):1788-1795.
   

• Buitrago-Garcia D, Egli-Gany D, Counotte MJ, Hossmann S, Imeri H, Ipekci AM, et al. Occurrence and transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections: A living systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020;17(9):e1003346.

Consultas telefónicas, COVID 19 y AP

El impacto de la epidemia del COVID 19 sobre nuestro sistema sanitario ha supuesto un cambio radical en la forma de organizar la atención a nuestra población sobre todo en el ámbito de la AP

Durante la epidemia la necesidad de evitar contagios hizo que los centros de salud instauraran formas de triaje presencial y telefónico para detectar pacientes con clínica sospechosa de COVID 19 e intentar solucionar mediante consultas telefónicas el mayor número posibles de motivos de consulta.

De esta forma la principal forma de atención en muchos centros de salud ha sido la consulta telefónica

En el ámbito de AP existe un debate a nivel nacional e internacional sobre el papel que debe telefónica, a partir de ahora en la asistencia sanitaria

Al hilo de este debate nuestro compañero Carlos Calderón médico jubilado del Cs de Alza  ha elaborado un breve documento para empezar a situar el debate.

Las líneas que ha escrito Carlos van más allá de la consulta telefónica y nos plantea una serie de preguntas que deberíamos responder profesionales, políticos, gestores y ciudadanos para dotarnos de una atención primaria de calidad

Covid 19, teleconsultas y atención primaria by BI10632 on Scribd

COVID 19: coordinación con las enfermedades gestoras de casos y contactos

En la sesión del viernes pasado revisamos la coordinación de nuestro centro con el programa de gestión de casos y contactos. 

Acceso

El objetivo de la sesión fue delimitar nuestras responsabilidades y funciones para no solaparnos con las enfermeras gestoras de casos y contactos (EGC)

La imagen es de aquí

Básicamente el equipo de atención primaria solicita PCR ante la sospecha clínica y realiza el seguimiento de los pacientes positivos detectados y los que puedan aparecer de los contactos estrechos. 

Las EGC realizan el seguimiento de los contactos estrechos, les solicitan una PCR inicial y otra laos 10 días del último contacto con el caso.

Uno de los problemas que tenemos es que los contactos estrechos llaman al centro de salud antes que las EGC se comuniquen con ellos lo que nos genera problemas. El primero de ellos es asegurarnos que realmente han tenido un contacto con un caso. Esto puede ser difícil de comprobar en el supuesto que el caso positivo haya sido de fuera de nuestra comunidad 

En estos casos es imprescindible comunicarnos con las  EGC lo podemos hacer:

• Teléfono directo 826423

•  OSID.ADMINISTRATIVOVIGILANCIACOVID19@OSAKIDETZA.EUS

Actualización protocolos epidemiología COVID 19-Junio

Estamos ya en Junio. La última  entrada de este blog fue hace unas semanas y  parece que ha sido hace un año.

La epidemia nos ha cambiado a  todos y también ha transformado las sesiones clínicas de muchos centros de salud. En muchos han desaparecido y en otros las reuniones organizativas han tomado su lugar

Acceso

Está pendiente una reflexión y un debate sobre aciertos y errores en la gestión de la epidemia. Pero hay algo en que todos estaremos de acuerdo:la gestión de la información se puede hacer mucho mejor sobre todo en organizaciones en las que la gestión del conocimiento aparece de forma repetida en sus documentos estratégicos.

Acceso

Parece algo muy sencillo ordenar la abundante documentación sobre el COVID 19 sustituyendo la caducada por la nueva y señalando lo que aporta cada versión en un resumen inicial y después  en el texto. También se agradece que la información para profesionales esté en un apartado específico 


En este post resumimos el último documento recibido sobre Vigilancia epidemiológica de Osakidetza basado a su vez en el del Ministerio

Esta versión contiene novedades importantes como el cambio del período de a cuarentena de 14 a 10 días en algunos casos o la recomendación de no usar la PCR en el seguimiento y al alta en la población general 

Pruebas diagnósticas microbiológicas ante la sospecha de infección por COVID 19. La visión desde la Atención Primaria

La  pandemia del COVID 19 ha transformado toda la actividad del sistema sanitario. Los profesionales sanitarios tenemos que tomar decisiones a un ritmo acelerado sobre una nueva enfermedad de la que desconocemos muchas cosas. 

Nuestros compañeros del hospital tienen que decidir sobre opciones terapéuticas en ausencia de ensayos clínicos rigurosos y establecer el pronóstico de los pacientes sin reglas de predicción clínica suficientemente validadas

En atención primaria las decisiones son otras. Debemos realizar el seguimiento de pacientes con clínica respiratoria sospechosa de COVID 19 sin disponer hasta ahora de pruebas diagnósticas microbiológica para los casos iniciales leves que son la mayoría en esta pandemia.

La revisión de la literatura publicada hasta el momento  nos dice que sólo por la clínica y la exploración no es posible diferenciar con seguridad la infección COVID 19 de cualquier otro proceso, sobre todo vírico, que debute con tos y fiebre. 

Nos encontramos con una población con sospecha clínica en seguimiento la mayoría de las veces telefónico sabiendo que es probable que gran parte de ella no esté infectada por COVID 19 y que entre ella habrá casos con procesos infecciosos no COVID 19 que no estamos diagnosticando

Además prescribimos el aislamiento a estos pacientes y normas de contención a sus familias y cuidadores

En este momento de la epidemia 10 de abril las indicaciones para solicitud de pruebas microbiológicas se amplia a otros grupos poblacionales y ya están disponibles pruebas basadas en la detección de inmunoglobulinas (IgM,IgA e IgG) que pueden realizarse ala cabecera del enfermo (Point o Care Test). En muchas CCAA tanto la PCR cómo las pruebas basadas en IG son accesibles a la AP o lo serán pronto

Su uso por parte de los médicos de familia y teniendo en cuenta el contexto epidemiológico y las características de cada paciente permiten aumentar la eficiencia del sistema sanitario en la gestión de la epidemia

En la presentación el grupo MBE de Osatzen ha realizado una revisión de las pruebas disponibles hasta ahora mostrando las ventajas y limitaciones de cada una de ellas

Sesiones sobre Covid 19: modificación de la oganización y sesión sobre radiología

Las sesiones de los centros de salud son monográficas sobre la epidemia del COVID 19 y su impacto en la atención primaria

Hace unos días publicamos un resumen desde la visión de la atención primaria con una propuesta de seguimiento

La zonificación de la atención primaria decidida por el Departamento de Salud y Osakidetza supone la creación de centros específicos para la atención a pacientes con síntomas respiratorios 

Esto ha supuesto cambiar la organización de nuestro centro. En la presentación incluimos el nuevo algoritmo incluida la derivación a la consulta específica de respiratorio 

 La neumonía por COVID-19  se presenta hasta en un 25 % % de los pacientes. La neumonía se presenta como un patrón a menudo bilateral en forma de brillo deslustrado

Aprovechamos una de las sesiones para compartir los casos detectados en nuestro centro repasando la lectura de la radiografía de tórax de la mano del conocido Felson disponible en Clinical Key a través de la biblioteca virtual de Osakidetza

Revisión COVID-19 y propuesta de seguimiento en AP

Pandemia por COVID-19 y AP

La necesidad de hacer frente a la pandemia del Covid-19 constituye un enorme desafío sanitario  para los trabajadores de la sanidad pública y para sus gestores

Tenemos que gestionar la pandemia en una sociedad hiperconectada donde la expansión de cualquier rumor o información sin contrastar producen una alarma innecesaria que dificulta la toma de decisiones a todos los niveles 

Acceso

Decisiones que debe ser a nivel macro (Gobierno y Consejería de Salud) , meso (Dirección de cada OSI) y micro (Equipo de Atención Primaria)

La actividad de los EAPs ha sufrido un cambio radical en apenas unos días. La necesidad de atender a una nueva enfermedad contagiosa que se extiende rápidamente ha situado en segundo plano al resto de la actividad asistencial y docente

Se interrumpen las sesiones clínicas y las reuniones organizativas de todo el EAP. Sin embargo hoy más que nunca necesitamos tomar decisiones a nivel micro

Los protocolos y la gestión de la información

Las decisiones de nuestros responsables sanitarios nos llegan en forma de sucesivos  protocolos que cambian cada día. Resulta difícil gestionar toda esta información. 

El viernes pasado realizamos una sesión clínica sobre el COVID 19 dirigida a todo el personal del centro. Para respetar las normas de reuniones en los centros de Osakidetza nos distribuimos en dos salas con espacio suficiente e hicimos la reunión por Skype.

El objetivo de la sesión era realizar una propuesta de seguimiento de los pacientes adaptada a nuestro centro en  base a la revisión de los protocolos del ministerio de salud, de la consejería de salud/ Osakidetza y de la revisión de la literatura

La víspera de la reunión tuvo lugar el Webinar de semFYC "Todo lo que sabemos sobre el COVID-19" a cargo del grupo de enfermedades infecciosas de semFYC. Lo que nos permitió incorporar varias de sus diapositivas. Felicidades a Jose Mª Molero y al grupo de infecciosas de semFYC por su estupendo trabajo

Propuesta de seguimiento 

En la situación actual en la que la atención primaria no es autónoma para solicitar pruebas diagnósticas del coronavirus debemos planificar el seguimiento en base sólo a criterios clínicos y epidemiológicos:

• Edad
• Tiempo de inicio de los síntomas
• Síntomas principales
• Grupos de riesgo para desarrollar complicaciones 
• Síntomas guía para desarrollar complicaciones

En la sesión repasamos todos estos puntos y hemos realizado una propuesta basada en las siguientes premisas

• La propuesta está sujeta a una constante revisión en base a la evolución de la enfermedad y a la aparición de nuevas evidencias
• El modelo principal de  atención es la consulta  telefónica
• Se prima que siempre que sea posible la atención sea realizada por el médico y la enfermera de familia del paciente
• Se crea una consulta de síntomas respiratorios donde se verán a los pacientes con necesidad de una consulta presencial
• Se realizará un cribado de pacientes en el acceso al centro de salud 

La presentación incluye la bibliografía revisada y una selección de fuentes de información sobre el COVID-19

Agradecimientos
Agradecemos al  grupo de MBE Osatzen por la revisión de la presentación y a Jose Mª Molero del grupo de Enfermedades infecciosas de semFYC por facilitarnos el uso de su presentación