viernes, 28 de noviembre de 2014

Investigación cualitativa y Atención Primaria , una necesidad

En nuestro centro de salud pensamos que aunque la mayoría de nuestro tiempo lo dedicamos a la asistencia,la docencia y la investigación son consecuencia directa de nuestro compromiso por intentar mejorar nuestra práctica asistencial.En anteriores entradas de este blog hemos hecho referencia a trabajos de investigación realizados en nuestro centro. 

 La sesión clínica del pasado jueves 27 de noviembre ha estado dedicada a la investigación cualitativa. En  esta sesión , Carlos Calderón trató de la importancia de no perder de vista la complejidad de la atención en consulta y  la necesidad de adecuar los enfoques de conocimiento y de investigación a dicha complejidad.


Los esquemas lineales de fuerza de evidencias difundidos con cierta frecuencia no se corresponden con realidades que necesitan ser investigadas tanto en sus dimensiones cuantificables como en las no reducibles a los métodos estadísticos y epidemiológicos tradicionales.  Las metodologías cualitativas constituyen en este sentido una herramienta de gran utilidad para el estudio de los valores, expectativas, motivaciones  y vivencias siempre presentes en la práctica clínica  en los pacientes y en los propios profesionales.  Se comentó la distribución de la fuerza de evidencias en la  GPC de cuidados paliativos para constatar cómo recomendaciones de gran utilidad clínica pueden no contar con evidencias de alto grado al responder a preguntas que no pueden ser investigadas conforme al diseño de los estudios experimentales.  El planteamiento ha de ser por tanto de complementariedad y de correspondencia entre el tipo de evidencias y metodologías que necesitamos y la naturaleza de nuestras preguntas.

Al tratarse de una sesión introductoria, se señalaron algunas de las características básicas de los métodos cualitativos, ilustrándose con un ejemplo práctico publicado hace ya años en el BMJ.  Se prevén más sesiones futuras sobre aspectos metodológicos y con nuevos ejemplos.

Incorporamos tanto los materiales teóricos como el ejemplo práctico para su posible difusión y utilización


jueves, 20 de noviembre de 2014

La nueva OSI-Donostia

Ya es oficial,el 1 de enero del 2015 desaparece la comarca de atención primaria Gipuzkoa y se crea una nueva Organización Integrada de Servicios (OSI) en el área de Donostia. La creación de las OSIS es uno de los objetivos de las líneas estratégicas y planes de acción de Osakidetza para el período 2013-2016.
Básicamente una OSI es una organización que integra a la atención primaria y especializada de una misma área geográfica con el fin de lograr una atención más coordinada y eficiente. Estas nuevas organizaciones cuentan con un sólo equipo directivo y desde la actual dirección de Osakidetza y Departamento de Salud se afirma  que no se trata de establecer "gerencias únicas" . Se  insiste  en que si este nuevo modelo  se limita a una unificación de la estructuras directivas sin un "cambio cultural"en la organización el sistema fracasará.
La fragmentación de la atención sanitaria es una de las razones esgrimidas para la creación de este nuevo modelo.
Los equipos directivos del Hospital Universitario Donostia y de la comarca Gipuzkoa trabajan ya en la creación de la nueva OSI.
Ha comenzado una primera fase de consulta con los profesionales sanitarios y no sanitarios de ambas organizaciones.Ya han tenido lugar al menos dos World Café donde han acudido profesionales de nuestro centro y una reunión general de cargos directivos,sanitarios y no sanitarios, de ambas organizaciones.
Aunque la OSI Bidasoa funciona desde 2011,hasta ahora, los profesionales de la comarca Gipuzkoa poco sabíamos de la nueva OSI en el área de Donostia.
Por eso hemos programado una sesión en nuestro centro para contrastar la información y debatir sobre este tema.
Queríamos por un lado conocer la información por parte de los responsables de Osakidetza/Departamento de salud y compartir nuestras impresiones tras las reuniones previas.Nos interesaba sobre todo conocer las evaluaciones  de las OSIS en marcha.
No son muchas las exposiciones institucionales públicas disponibles  de este nuevo modelo. Gracias a los organizadores del VI Congreso Nacional de atención al paciente crónico podemos ver una exposición sobre OSIs y sobre la evaluación de la OSI Bidasoa
por parte de Iñaki Berraondo,primer gerente de la OSI-BIdasoa y actual Directos de Aseguramiento y Contratación Sanitaria del Departamento de Salud
En la primera parte de la exposición se resume el modelo y desarrollo de la atención integrada en Euskadi y en la segunda parte se presenta de forma muy rápida la evaluación de la OSI Bidasoa en base a indicadores de proceso,resultado y encuestas a profesionales.  Una de las evaluaciones es en base al instrumento IEMAC que mide el grado de implantación de modelos de atención a la cronicidad de una organización.
Finalmente se esboza como se quiere incorporar la evaluación de la integración a través del contrato programa.

Los dos world café mencionados previamente giraron en torno a estas dos cuestiones:

  1. ¿Cuáles son los factores que provocan incertidumbre ante la integración de ambas organizaciones creando una Organización Sanitaria Integrada?
  2. ¿Cuáles son las oportunidades que pueden presentarse al constituir una nueva Organización Sanitaria Integrada?
Son muchos los factores que provocan incertidumbre. De forma muy resumida estos son los principales: ausencia de información y transparencia sobre el proceso,temor a que la integración sea una absorción de la atención primaria por parte del hospital,el mutuo desconocimiento de ambas organizaciones,la incertidumbre laboral sobre todo de los profesionales de los servicios no sanitarios, la  evidencia  cuestionable del nuevo modelo, la escasa validez externa del modelo OSI Bidasoa a organizaciones mayores y más complejas, el miedo al pérdida de identidad, los riesgos de la pérdida de los valores propios de la AP (modelo psicosocial, atención integral y longitudinal,etc), posible medicalización de la población,pérdida de ámbitos de actuación, predominio de una formación continuada ligada a los intereses de la industria,...

Dependiendo de como se  realice el proceso los participantes piensan que se abren multitud de oportunidades de mejora:atención más eficiente,incorporación de uso racional del medicamento a la atención especializada, atención coordinada a los pacientes, enriquecimiento mutuo,generación de nuevo conocimiento, formación continuada interniveles, mejora en la actividad investigadora,...

Se abre así un proceso de consulta con más de 500 profesionales a través de grupos de trabajo que finalizará en marzo del 2015 con un plan estratégico de la nueva organización para los próximos años. Nos parece que esta apuesta por la información por parte de los nuevos responsables de la OSI  es fundamental para comenzar este proyecto

Las sensaciones recogidas previamente se reproducen en los profesionales de nuestro centro. Sobre todo en las preocupaciones sobre la evaluación del nuevo modelo. Nos llama la atención la elección de los indicadores presentados de la OSI Bidasoa excesivamente centrados en el hospital.  También nos llama la atención la interpretación de los resultados de las encuestas de opinión muchas de ellas cuestionables según las mismas  cifras que se pueden ver en las diapositivas. 

Hemos discutido que nos gustaría que nos explicaran las razones y evidencias  por la que se ha elegido esta forma de integración sobre los diferentes modelos existentes en el panorama internacional.

Hace unos días en la inauguración del XV congreso de Osatzen se volvió a escucha la afirmación repetida anteriormente  por varios responsables de Osakidetza y Departamento de Salud, en este caso por  I. Berraondo, de que la Atención Primaria debería liderar el proceso de desarrollo de las OSI.Nos gustaría saber que estrategia  y acciones se van/vamos  a seguir para conseguirlo.

Por último los profesionales sanitarios y no sanitarios del CS de Alza seguiremos trabajando en nuestro centro y  en cuantas reuniones,comisiones y grupos de trabajo se nos convoque en mantener la identidad de la AP. Pensamos que se lo debemos a las personas que atendemos a diario en nuestro barrio de Alza

Nota: Información sobre Atención integrada e la intranet de Osakidetza 
          Proyecto de organización de la atención integrada en Gipuzkoa (nov 2014)











jueves, 6 de noviembre de 2014

Hospitalización a domicilio en el programa de atención coordinada al paciente crónico

Dentro de las sesiones periódicas con el servicio de medicina interna del hospital donostia para la atención coordinada al paciente crónico este jueves Izaskun Ezenarro del servicio de hospitalización a  (HAD)domicilio del hospital donostia nos ha presentado la contribución de su servicio al programa.
En la presentación adjunta se hace un repaso las categorías de pacientes incluidos en el programa. Como es lógico  HAD prestará poyo en los pacientes más complejos siendo la inestabilidad o el estadio final de la vida y la necesidad de usar  técnicas más complejas las principales razones para contar con su ayuda.
En próximas reuniones deberemos acordar como debe ser la organización de la atención a estos pacientes en periodos críticos como los fines de semana.
También hemos debatido la necesidad de incluir a HAD en las sesiones clínicas conjuntas en base a casos reales

sábado, 1 de noviembre de 2014

Presentación del protocolo sobre la atención ante un caso sospechoso de Ebola

La epidemia del Ébola y sus implicaciones para los sistemas sanitarios es el "tema" de conversación diario en todos los centros de salud de nuestra comunidad.
Está claro que todos los profesionales sanitarios y no sanitarios tenemos que saber como reaccionar ante la sospecha de un un posible caso de enfermedad por virus Ébola (EVE). No es lo mismo atender una sospecha de caso en el centro de salud,en un servicio de urgencias o en la planta de hospitalización de infecciosas.
Para ello necesitamos  por adquirir una serie de conocimientos y habilidades a través de un proceso específico de implementación del protocolo de EVE en cada nivel de atención. Es importante recordar como define la RAE el término implementaciónponer en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc., para llevar algo a cabo”. En la práctica exige identificar aquellos elementos que pueden facilitar o poner barreras a la implementación del protocolo del EVE en cada servicio asistencial. Es fácil de entender que esto significa mucho más que elaborar protocolos y distribuirlos de forma electrónica en pdf.Conscientes de esto en Osakidetza se ha diseñado  un plan específico de formación sobre la EVE.
En la sesión del pasado jueves 30 de octubre se presentó en nuestro centro a cargo del responsable de salud laboral y de nuestro jefe de unidad. Las tres presentaciones están disponibles en en esta entrada.

 Estas tres presentaciones resumen la información epidemiológica, organizativo asistencial y de prevención de salud laboral y riesgos laborales elaborada por el departamento de Salud y Osakidetza. En los próximos días se realizará una formación específica sobre el uso del equipo de protección individual. Toda esta formación es necesaria pero pensamos que es necesario organizar la atención ante la sospecha de un caso de EVE adaptándola para cada centro. La semFYC (Sociedad Española de Medicina de familia)y en concreto su grupo sobre enfermedades infecciosas ha elaborado un excelente documento con recomendaciones muy prácticas para organizarse a "nivel micro"
Este documento contiene también bibliografía y enlaces sobre la EVE
Por su interés destacamos
-Información sobre el Ébola en la web de Osakidetza
-Netvibes de Ernesto Barrera: información exhaustiva sobre el Ébola  monitorizada a través de RSS

jueves, 9 de octubre de 2014

Revisión de la medicación en el paciente polimedicado

En nuestra comarca Gipuzkoa, próximamente OSI-Donostia, existe una línea de trabajo sobre uso prudente y polimedicación liderado  por las farmacéuticas de atención primaria.

El envejecimiento de la población se acompaña de la acumulación de diferentes factores de riesgo y enfermedades en un mismo paciente.De esta forma los pacientes pluripatológicos ocupan gran parte de la labor asistencial de los profesionales de atención primaria. La atención fragmentada por diferentes especialistas hace que estos pacientes acumulen un fármaco tras otro. De forma que el número de interacciones y la posibilidad de efectos adversos aumenta de forma exponencial.
En la actualidad el 15 % de los pacientes mayores de 80 años de nuestra comarca está en tratamiento con 10 ó más fármacos. Estos 4269 pacientes polimedicados suponen unos 15 pacientes por médicos con un rango de tres a ¡36!
Pensamos que el equipo formado por la enfermera y médico de familia es el idóneo para conseguir un perfil de consumo de medicamentos más racional en nuestra población mayor. Por eso hemos planteado una intervención que pueda realizarse en condiciones habituales de práctica clínica.
La intervención se llevará a cabo por todos los profesionales sanitarios de atención primaria en base al concepto de "revisión de la medicación". La revisión consta una revisión de la adherencia al medicación por enfermería,una revisión en base a 15 criterios procedentes de alertas de agencias del medicamento,de los criterios STOP/Start,criterios de Beers,... y por último de una revisión clínica por el médico de familia donde se evalúa el balance beneficio riesgo de cada fármaco para ese paciente en concreto. La intervención se realizará sobre los 4629 pacientes mayores de 80 años que reciben 10 o más fármacos. Evaluaremos la eficacia de la intervención mediante un estudio prospectivo antes después sin grupo control sobre una muestra de 600 pacientes. Para ello se han planteado dos sesiones de formación para cada centro.La primera de ellas realizada hoy consiste en la presentación del estudio insistiendo sobre todo en la intervención.
Al final de la sesión,donde hemos presentado los instrumentos que usaremos,hemos presentado el caso clínico que nos servirá para completar la formación en forma de discusión. En la web de la comarca está disponible la información sobre este proyecto Para el próximo día hay que consultar:


domingo, 5 de octubre de 2014

Atención coordinada a la ansiedad

La mejora de la atención coordinada a los problemas de salud mental (SM) es una línea de trabajo en la que estamos involucrados desde hace más de 2 años en nuestro centro de salud.
En la entrada previa presentábamos los resultados de la evaluación del programa en la atención a la depresión.
Dados los buenos resultados de la anterior experiencia y la satisfacción de los profesionales tanto de AP como de SM proseguimos con l inlcusión de los trastornos de ansiedad y en un futuro pretende,os también incluir el insomnio.
En la sesión de hoy Carlos Calderón nos presenta las líneas generales de actuación que siguen el esquema utilizado en la depresión:identificación de pacientes con mejora en la codificación, selección de Guías de Práctica Clínica, sesiones conjuntas AP-SM sobre aspectos diagnósticos y terapéuticos,propuesta de seguimiento coordinado y evaluación

viernes, 5 de septiembre de 2014

Atención coordinada a la depresión

 La "atención integrada" trata de proporcionar una asistencia sanitaria coordinada y eficiente de los diferentes recursos de sistemas sanitarios. Se trata en definitiva de evitar la fragmentación de la asistencia buscando siempre una atención de calidad y eficiente a nuestros pacientes.
Estos valores forman parte de la medicina de familia desde la creación de la especialidad.
La búsqueda de la atención integrada en  Osakidetza supone la creación de un nuevo modelo asistencial denominado Organización Sanitaria Integrada (ver páginas 30 y 31 de las líneas estratégicas del Departamento de Salud 2013-2016) . De hecho parece que en enero del 2015 nuestro centro ya formará parte de la nueva OSI-Donostia aunque poco sabemos de los cambios que se nos avecinan.
En nuestra comarca llevamos más de dos años con un proyecto surgido desde los profesionales de atención primaria  (AP)y salud mental (SM) para mejorar la atención a los pacientes con depresión a través de la colaboración entre AP/SM.
La fase inicial del proyecto supuso la revisión sistemática de la evidencia sobre la eficiencia de los modelos colaborativos AP/SM en la atención a la depresión.
Como consecuencia de esta revisión se diseñó el proyecto "AP/SM Depresión" que consta de varias fases:comunicación y conocimiento de los profesionales,derivación/interconsulta y seguimiento, formación compartida y evaluación.



Parece obvio que el conocimiento personal entre los diferentes profesionales que atienden a un problema de salud, la facilitación para la correcta codificación de los sistemas informáticos, la selección y la aplicación compartida de las mejores Guías de Práctica Clínica y la evaluación son elementos esenciales en la atención a la depresión pero también a cualquier otro problema de salud. También parece obvio que la implantación de un nuevo modelo pasa por la búsqueda exhaustiva y evaluación de la evidencia sobre su efectividad y su aplicabilidad a nuestro contexto. En la sesión de esta semana Carlos Calderón (investigador principal del proyecto) nos ha resumido todo este proceso en una presentación "realista" y muy práctica orientada a los profesionales de medicina de familia y enfermería de la AP.
La evaluación del proceso tanto desde la perspectiva de AP como de SM ha sido satisfactoria de forma que
proseguiremos con esta línea de atención integrada en problemas comunes en el ámbito de la salud mental como la ansiedad y el insomnio.
Por último señalar que este modelo de atención coordinada puede ser extrapolable a cualquier otro problema de salud. Sólo hace falta  que apliquemos el sentido común y el rigor en su desarrollo.

viernes, 29 de agosto de 2014

Caso clínico en Pediatría

Recuperamos un caso clínico de pediatría diagnosticado en nuestro centro hace unos años. La consulta por talla baja es muy frecuente en pediatría.En este caso se trataba de un Síndrome de Aarskog Se trata de un síndrome excepcional hereditario ligado al cromosoma X. En la presentación se hace una decripción del síndreme con sus implicaciones pronósticas

Caso clínico Escombroidosis

Esta sesión preparada por María Keller (R2 de MF) se presenta un caso de intoxicación tras una comida a base de pescado (atún). La escombroidosis es la intoxicación más frecuente relacionada con la ingesta de pescado. Se produce por la liberación en grandes cantidades de histamina por mala conservación del pescado "azul". Produce un cuadro en general leve o moderado que debe tratarse de forma sintomática con antihistamínicos.
Su evolución es benigna aunque también están descritos casos más  graves 
En muchas ocasiones etiquetamos procesos cutáneos agudos  como de alergia no filiada por lo que en la anamnesis es necesario incluir preguntas  sobre comidas recientes y condiciones de conservación del pescado.
 

jueves, 21 de agosto de 2014

Enfoque diagnóstico en el paciente febril

En la sesión de hoy Arantza Artola R2 de MF nos ha recordado algunas de las claves en la atención al paciente febril sin foco aparente.
En este caso se trataba de un paciente joven con fiebre elevada y cefalea. Tras una primera evaluación donde no se detectó ninguna alteración en la exploración física se solicitó una RX de tórax urgente que fue normal. La primera analítica con serologías básicas fue negativa pero la persistencia de la fiebre y la alteración hepática que presentaba el paciente determinó su remisión al hospital para estudio de fiebre de origen desconocido (FOD)
Tras múltiples estudio pudo filiarse el cuadro (ver presentación adjunta)
En la anterior presentación Arantza nos presenta de forma muy didáctica, los datos del caso y el  razonamiento secuencial que debería guiar nuestras   decisiones a adoptar en estos casos. Como siempre recordar las posibles etiologías no infecciosas de la FOD:causas reumatológicas,tumorales o medicamentosas.

miércoles, 30 de julio de 2014

Anticoagulación (de nuevo) en Atención Primaria (I)

El control de la anticoagulación oral (AO) ha sufrido un cambio radical en los últimos años.El envejecimiento de la población ha hecho que cada vez más personas sean candidatas a usar esta medicación.A su vez el control de la AO ha pasado desde los servicios de hematología hospitalaria a los profesionales de Atención Primaria (AP) e incluso la automonitorización de la AO es una opción que puede utilizarse para personas seleccionadas. Los pacientes  con AO presentan múltiples comorbilidades,reciben polimedicación y es habitual que su tratamiento sea indefinido.En muchas ocasiones el tratamiento AO deberá ser interrumpido temporalmente sobre todo por procesos quirúrgicos o por determinadas exploraciones invasivas. Todo ello condiciona un aumento del riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas.El balance beneficio (eventos trombótico evitados) y riesgo (hemorragias producidas por la AO) debería ser evaluado periódicamente en esta población. La coordinación de los diferentes profesionales en la atención a los pacientes con AO debe ser una de las prioridades de las organizaciones sanitarias sobre todo para ser coherentes con las políticas de seguridad de los pacientesLa coordinación eficaz entre profesionales de diferentes especialidades requiere varias condiciones entre ellas están:conocimiento personal,utilización de las mismas guías,sistemas ágiles y flexibles de comunicación,evaluaciones periódicas e implicación desde la gestión
En la actualidad se dispone de una nueva revisión del uso de la AO en nuestra comarca sanitaria elaborada por profesionales de AP y hospitalarios.Esta revisión se ha presentado en diferentes sesiones en  AP. El documento elaborado supone un avance respecto a los previos pero todavía quedan situaciones como la suspensión de la AO y la  terapia puente con HBPM donde existe variabilidad. Sería desable que las interrupciones de la AO se realizaran conforme al protocolo vigente en el Hospital Donostia
Es interesante recordar que la elaboración de una guía,por muy rigurosa que sea, no garantiza su cumplimiento.
Para que sus recomendaciones se incorporen a la práctica clínica se necesita una implementación planificada destinada a superar las barreras locales detectadas.Parece pues inexcusable que estas nuevas directrices se presenten de forma activa también en todos los servicios hospitalarios implicados en la atención a los pacientes anticoagulados.
En nuestro centro hemos aprovechado esta oportunidad para revisar el seguimiento de los pacientes AO con una serie de sesiones preparadas por Carmen Olasagasti.
Carmen ha utilizado el trabajo de investigación que hicimos hace un par de años  sobre los pacientes anticoagulados que titulamos: El mundo "oculto" del Sintrom


martes, 22 de julio de 2014

! Doctora me pican los ojos¡

Esta sesión presentada hace unas semanas por Olaia Recondo (R4 de medicina de familia) y Ana Uriarte (tutora del Cs.Alza) nos hablan de la problemática muy concreta de una paciente con síntomas oculares.
Ellas han personalizado la sesión con este subtítulo aclaratorio:"Idas y venidas de una viuda del oftalmólogo al MAP  ( pasando por el dermatólogo )"

 La paciente acude a múltiples consultas en el centro de salud por un síntoma aparentemente menor que genera un recorrido por diferentes especialistas en Osakidetza pero también en la medicina privada.
En esta paciente parece que su situación de duelo tenía tanta importancia como el trastorno cutáneo con afectación ocular que originaba sus síntomas.

Fiebre en viajero o inmigrante procedente de países tropicales

Debido a la inmigración y a los viajes internacionales la fiebre tras el viaje es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Atención Primaria y servicios de Urgencia. En varias entradas previas de este blog nos hemos referido a algunos aspectos de este fenómeno. En lasesió de hace unos días María Keller (R2 de medicina de familia) nos hace una revisión del estudio de un paciente febril con erupción cutánea procedente procedente de un país tropical.
A los días de la sesión nos llega un aviso del departamento de salud del gobierno vasco con la información publicada sobre el ministerio sobre la fiebre chikunguya.Con lo que la sesión de María no puede ser más actual.

domingo, 27 de abril de 2014

EPOC (I): Guía Gesepoc

La clasificación y las propuestas de tratamiento han cambiado con la aparición de la Guía Gesepoc. Está GPC está teniendo una amplia difusión. Lo "novedoso" es que se propone la introducción de la
clasificación de los pacientes de acuerdo a cuatro  fenotipos (1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica; 2. MixtoEPOC – asma; 3. Agudizador con enfisema; 4. Agudizador con bronquitiscrónica) El tipo de fenotipo condicionaría el  tratamiento farmacológico.
Esta clasificación y sobre todo su utilización para determinar el tratamiento ha sido objeto de críticas como las realizadas en el "Blog Primum non nocere" respecto a lo "imaginativa" de esta nueva clasificación  o a la falta de evidencia de la propuesta de tratamiento en base a los fenotipos
Sería interesante disponer de una amplia validación de esta clasificación  mediante estudios prospectivos antes de proponer su su uso generalizado. También nos gustaría disponer de ensayos clínicos con los fármacos propuestos con criterios de inclusión en base a  dicha clasificación.
Para añadir más confusión a este tema casi simultáneamente se publica la GPCsobre EPOC del Ministerio de Sanidad y Consumo realizada por la agencia

Lain Entralgo. Esta GPC comparte muchos autores  con la Gesepoc y utiliza GRADE para evaluar la evidencia y formular recomendaciones.
Curiosamente en el apartado de los fenotipos no se dispone de la clasificación de la calidad de la evidencia de los estudios en que se basa y la propuesta de tratamiento farmacológico no se basa en los fenotipos. 

Produce cierta perplejidad leer las recomendaciones de una y otra GPC ya que la Guía Gesepoc también incluye las recomendaciones de la GPC del ministerio que son las únicas cuya fuerza está graduada.  Esto es a lo que se refiere Rafa Bravo como "doble versión" de una GPC.
En una entrada anterior de este blog ya nos hicimos eco de esta nueva clasificación con nuestras reservas hacia la misma. Lo que nos llevó a realizar una evaluación de la atención a nuestros pacientes con asma y Epoc. Para dar sentido a estos resultados presentaremos varias sesiones sobre el tema.
 En la sesión del pasado 25 de abril  Oihane Aramburu (R4 de Medicina de familia) hace un repaso a la  EPOC y nos presenta las nuevas propuestas de clasificación del documento Gesepoc lo que ha permitido compartir las dudas anteriores.



viernes, 11 de abril de 2014

PAP Osabide y Oferta preferente:un recordatorio

En la sesión de hoy Chantal Gastesi y Olaia Recondo (R4 de MF) ha realizado un repaso al funcionamiento del PAP de Osabide.
La Oferta Preferente (OP) recoge el conjunto de intervenciones preventivas y de control de enfermedadespriorizadas por el Plan de Salud de Euskadi a desarrollar en Atención Primaria. El PAP
(Plan de Actividades Programadas) es la aplicación informática que ha desarrollado Osakidetza
para dar soporte a la Oferta Preferente, de forma que recuerda a los profesionales las actividades a

realizar, facilita su registro y permite la evaluación de su cumplimiento.
El PAP de Osabide fue revisado mediante un proyecto comisionado de Osteba en el 2011
Gran parte de la evaluación del funcionamiento de la actividad de los profesionales de atención primaria se basa en funcionamiento de esta herramienta. Sería muy interesante el estudiar la fiabilidad de este registro y la obsesión por la cumplimentación vía "clicks" (esto lo dejamos para otro día) Lo mismo que debería hablarse sobre la usabilidad del PAP de Osabide y la necesidad de que los profesionales sadapten su forma de trabajar a la herramienta informática cuando debería ser al revés


Rehabilitación del alcoholismo AERGI

La sesión del 3 de abril fue  un poco diferente. En lugar de preparar nosotros el tema han venido de AERGUI (Alcohólicos en Rehabilitación Guipúzcoa) para presentarnos su actividad en relación a la rehabilitación  del alcoholismo.
AERGUI trabaja con intervenciones grupales conducidas por profesionales. También ofrece asesoría y apoyo a familiares de alcohólicos.
Puede consultarse su memoria de actividades en este enlace

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domingo, 30 de marzo de 2014

Fibrilación auricular

En la sesión de hoy Edurne Fernández (R4 de MF) nos ha presentado la sesión sobre Fibrilación Auricular (FA) que ha preparado junto a su tutora Mª Cruz López Zúñiga. La FA  es la arritmia cardiaca más frecuente en atención primaria. En la población general se estima una prevalencia del 1-2% aumentando con la edad de forma que en mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 años.
La sesión realiza un repaso a la fisiopatología de la FA apoyándose en un video.
Después se comentan las diferentes actuaciones ante la FA de reciente comienzo con especial atención a los criterios de derivación a las urgencias hospitalarias. La atención al paciente con FA tiene tres objetivos:

  • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
  • Restauración del ritmo 
  • Control del ritmo
En nuestro medio la FA es el principal criterio para la anticoagulación. La atención a este colectivo de pacientes ha supuesto la reorganización de muchas actividades en nuestro centro. Estos pacientes necesitan de una atención coordinada para no exponerles a riesgos innecesarios.
Además su correcta atención requiere de una formación específica. La incertidumbre acerca de la terapia puente o el uso de nuevos anticoagulantes son dos buenos ejemplos.
Dejamos dos enlaces para el cálculo del CHA2DS2-VASC y el HAS-BLED score

PD: Gracias a Edurne y Mª Cruz por el aperitivo "libre de humos" post sesión.




viernes, 21 de marzo de 2014

Amigdalitis en Atención Primaria

En la sesión de hoy Olaia Recondo Médica R4 de MF ha repasado el diagnóstico y tratamiento de la amigdalitis aguda en atención primaria.
El dolor de garganta es uno de los motivos más frecuentes en una consulta de un centro de salud. La mayoría de las faringitis son víricas (70 %) y autolimitadas.
Los datos clínicos aislado de anamnesis y exploración física son insuficientes para diferenciar un proceso vírico de uno bacteriano.
Existen varias reglas de predicción clínica (RPC) que combinan signos y síntomas mara mejorar su capacidad diagnóstica.
De esta forma los criterios de Centor son los más conocidos.Existe una versión modificada que incluye la edad
Un paciente con fiebre,exudado amigdalar,adenopatías y ausencia de tos o rinorrea (centor 4) tiene una prevalencia de enfermedad estreptocócica del 55 %.
El patrón oro diagnóstico de la infección estreptocócica es el cultivo pero resulta poco práctico como guía de tratamiento.
Los test antigénicos rápidos tienen una elevada especificidad (un resultado positivo nos lleva al tratamiento antibiótico)  pero su sensibilidad es inferior con lo que pueden existir falsos negativos.
En la práctica nos interesaría conocer que estrategia de actuación es más efectiva en condiciones de práctica clínica para tratar con ATB a aquellas amigdalitis que realmente lo necesitan.
En un ensayo reciente británico (Little 2013) la estrategia más efectiva se ha mostrado la de guiar el tratamiento por una RPC propia.La utilización del test antigénico no ha mejorado los resultados.
Sería interesante disponer de estudios parecidos en nuestro medio
Finalmente la elección del tratamiento ATB debería realizarse de acuerdo a las políticas locales de uso.
En nuestro caso la última disponible del servicio de microbiología del Hospital Donostia
Dada la ausencia de resistencias de S.Pyogenes a la penicilina. La penicilina V o la Amoxicilina son los fármacos de elección.Los macrólidos deben usarse en caso de alergia a la penicilina


viernes, 14 de marzo de 2014

La cojera en los niños


Hoy toca sesión de pediatría. Aprovechando la rotación de Leonora Halil (R3 de MF) con los pediatras de nuestro centro nos han preparado esta sesión sobre la cojera en la infancia
La cojera es una patología que vemos con cierta frecuencia en nuestras consultas de pediatría, abarcando todos los rangos de edad desde el  inicio de la marcha hasta la adolescencia. Además, durante el primer año de vida deberemos explorar bien la cadera para diagnosticar patologías como la displasia de cadera y así poder tratarla precozmente evitando secuelas en la vida adulta.
Normalmente la causa es benigna y autolimitada, pero es necesario un diagnóstico precoz de otras causas que puedan comprometer la articulación e incluso la vida del niño.
A modo de ejemplo, presentamos unos casos clínicos de nuestras consultas y a continuación explicaremos cómo orientamos esta patología así como la descripción de algunas de éstas




sábado, 8 de marzo de 2014

Dispepsia en Atención primaria

En la sesión de hoy Ander Arrieta (R3 de Medicina Familiar y comunitaria) nos ha hecho un repaso sobre al abordaje de la dispepsia en Atención Primaria.
Este síntoma puede suponer hasta un 8 % de las consultas de AP.La dispepsia funcional es la más frecuente supone el 60 % de todas las dispepsias.

La edad mayor de 55 años con duración de más de 4 semanas  y los síntomas de alarma nos hacen recomendar la gastroscopia como exploración inicial.Recordar que esta es una prueba que podemos solicitar directamente. Hay que acordarse de informar sobre el consentimiento informado a los pacientes y evitar los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante dos semanas y la ranitidna enlos dos días previos por su interferencia con el test de la ureasa

Fuentes de información usadas para preparar esta sesión


lunes, 3 de marzo de 2014

Anticoagulación en atención primaria


Rescatamos una entrada del Blog,en fase estática en este momento,de nuestra comarca.
La sesiones clínicas en los centros constituyen una buena oportunidad para ensayar las presentaciones a los congresos y jornadas. De esta forma además de dar a conocer los resultados de una investigación a nuestros compañeros podemos detectar fallos y enriquecer la presentación con más comentarios.
En esta ocasión los residentes del centro de salud de Alza utilizan la sesión para ensayar la presentación de un trabajo de investigación sobre el uso de anticoagulantes que se ha admitido como poster en el congreso semFYC cardiovascular de Bilbao

Los objetivos y metodología de la sesión pueden seguirse en esta ficha
Este estudio surgió porque en los últimos años hemos visto como han ido aumentando las indicaciones de tratamiento anticoagulante y se ha producido un acercamiento de su control a Atención Primaria, con lo que, tenemos cada día más pacientes con este tratamiento en nuestras consultas.
El objetivo del estudio es analizar los factores que pueden dificultar el correcto control del tratamiento anticoagulante e intentar ayudar a que todos los profesionales nos concienciemos de que el manejo de un paciente con este tratamiento va más allá de limitarnos a cumplimentar la dosis semanal

jueves, 27 de febrero de 2014

Búsqueda de la evidencia:¿cómo empezar?

Hemos aprovechado  la invitación de la excelente iniciativa SocialBiblio a participar en una sesión On-Line sobre Búsqueda de la evidencia el pasado día 12 de febrero para presentar un resumen de la misma en una sesión en nuestro centro.
La sesión hace un repaso a los pasos necesarios para practicar  medicina basada en la evidencia con especial atención a su evolución en los últimos 20 años
Es especialmente recomendable consultar el reportaje publicado conjuntamente por Jama y el BMJ:"Evidence- Based Medicine.An Oral History" con entrevistas a personajes clave en el desarrollo de esta corriente.

Después de comentar  la "corrupción de la evidencia" representada por la presencia de los conflictos de interés y los sesgos en la producción y gestión del conocimiento hacemos un repaso a las actitudes y conocimientos sobre MBE de los médicos de familia en España.

En la presentación adjunta se pueden consultar los pasos sucesivos para realizar una estrategia de búsqueda eficiente. También existe material adicional en los enlaces previos de SocialBiblio.




jueves, 13 de febrero de 2014

Atención coordinada al paciente crónico complejo:propuesta para el CS de Alza

La imagen es de aquí 
Los cambios sociodemográficos vividos en los últimos 25 años han determinado un cambio en el perfil de los pacientes que atendemos. Ahora tenemos pacientes cada vez más mayores más complejos,con más medicación y con menor apoyo socio familiar.Son personas con enfermedades crónicas complejas en las que se presentan varias enfermedades a la vez (multimorbilidad).Sabemos que este colectivo necesita muchos recursos sanitarios y que su evolución pasa muchas veces por el ingreso hospitalario. Existe un consenso generalizado a nivel  nacional e internacional sobre la necesidad de una atención integrada y coordinada a estas personas.Esto supone una transformación de los sistemas sanitarios.Sabemos bien de que hablamos ya que esta transformación ha sido una de las ideas fuerza  del departamento de sanidad (ahora salud) en la pasada legislatura. Resulta interesante leer el balance de todos los proyectos emprendidos en estos cuatro años  desde la perspectiva del propio departamento o desde la perspectiva de otros profesionales en este caso de atención primaria

Fruto de este cambio en nuestra comarca sanitaria existe una iniciativa para mejorar la atención a estos pacientes. Sabemos que la reorganización de los servicios hospitalarios de Medicina Interna con una atención planificada con implicación de la enfermería, servicios sociales  y cuidadores  han obtenido  buenos resultados para profesionales y pacientes.
 Todos los consensos y publicaciones apuntan a la necesidad de que la atención a estos pacientes recaiga en el primer nivel de atención. Es decir en la Atención Primaria.
En la sesión de hoy hemos debatido sobre la mejor forma de continuar con la colaboración iniciada hace dos años con el servicio de Medicina Interna del Hospital Donostia en la atención a los pacientes con multimortalidad más complejos y vulnerables.
Son muchas las barreras a superar como la inercia de las prácticas previas,la obsesión por los registros, la inexistencia de indicadores fiables de evaluación,etc.
Pero existe un consenso sobre los beneficios para todos de una colaboración estrecha con el hospital.
Una de las próxima tareas es la organización de un plan de formación basado en casos reales en el que colaboremos profesionales de AP y hospital en su diseño y ejecución.
Otro aspecto a mejorar es el registro y captación de pacientes.
Las normas de como hacerlo se hayan disponibles en la web de nuestra comarca. 
Recordar que la inclusión de un paciente en el programa supone la comunicación al hospital vía email y un "triple" registro en Osabide (Aviso,DBP y Condicionante)