viernes, 13 de diciembre de 2013

Sesión "Caídas en el anciano"

Está sesión la han preparado Edurne López R4 de MF que nos acompañará durante sus últimos meses de residencia y Mª Cruz López Zúñiga.
Las caídas en los ancianos son muy frecuentes y suponen una fuente importante de morbilidad y mortalidad.
Según una revisión sistemática nacional (Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 43-56)  el porcentaje de personas ancianas que sufrió algún tipo de caída durante un año osciló desde el 14 % en personas que viven en la comunidad hasta el 46 % en instituciones cerradas.
La sesión repasa los mecanismos implicados en las caídas, los factores de riesgo que las favorecen  y las medidas que podemos utilizar en la prevención de las caídas en base a la mejor evidencia disponible.

Edurne y Mª Cruz nos recuerdan la necesidad de detectar a los pacientes de mayor riego ya que en muchas ocasiones se asume que las caídas son algo propio del envejecimiento y en otras los propios pacientes tratan de minimizar sus propias caídas.Hay que tener en cuenta que el 60 % de las personas que sufren una primera caída volverán a caerse.

En la sesión se presentan alguna herramientas útiles  para usarse en el ámbito de la atención primaria como el Test "Up & Go" en la evaluación de riesgo de caídas.

Y como siempre recordar el elevado consumo de ansiolíticos e hipnóticos en esta población. Una razón más para plantearse la deprescripción en estos pacientes

Al final de la presentación se resume su contenido con la presentación de un caso clínico

Algunas lecturas de interés

Falls: assessment and prevention of falls in older people.NICE Guideline 161


lunes, 9 de diciembre de 2013

#NoSinEvidencia

Las recientes declaraciones al diario el Mundo  de  la directora de la AEMPS sobre los productos homeopáticos han provocado una reacción en las redes sociales y blogs sanitarios en forma de un comunicado conjunto al cual nos adherimos desde este blog docente. 
La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.


Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.
Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
Por lo tanto, solicitamos:

  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

jueves, 31 de octubre de 2013

Actualización en osteoporosis: ¿discontinuación de tratamientos?

La sesión de hoy corresponde a una actualización sobre osteoporosis en relación con la necesidad de replanterase el tratamiento de las personas que llevan más de 5 años tratadas con Bisfosfonatos o 2 años con Teriparatida
En nuestra comarca  existe desde hace unos meses un grupo de trabajo sobre polimedicación y desprescripción  liderado por nuestras farmacéuticas. Una de las primeras cuestiones a trabajar ha sido el tratamiento farmacológico de la Osteoporosis. A nadie se le escapa la necesidad de poner un poco de orden en este tema donde diferentes especialistas (traumatólogos, ginecólogos, reumatólogos, rehabilitadores, médicos de familia,endocrinólogos, internistas, etc) prescriben tratamientos muchas veces con criterios diferentes. Si a eso unimos los criterios del departamento de sanidad para la indicación de Densitometrías y las contradictorias recomendaciones de las diferentes Guías de Práctica Clínica podemos entender la actual variabilidad en la utilización de estos fármacos.
Esta sesión surge a raíz de la publicación del Departamento de Salud "Recomendaciones a seguir tras 2 años de tratamiento con Teriparatatida y tras 5 años de tratamiento con Bisfosfonatos"
Al repasar las diferentes actuaciones que  se proponen nos damos cuenta que muchos tratamientos nunca debieron ser iniciados. Algún día deberemos debatir cuales son los criterios para seleccionar y evaluar la evidencia más adecuada para tratar a nuestros pacientes.
Esta publicación propone el uso de DSMO en los casos de alto riesgo para decidir la discontinuación o no del tratamiento con Bisfosfonatos. En este caso se ha habilitado un procedimiento para que el médico de familia lo solicite (del tema de como se gestionan las pruebas complementarias y sus limitaciones hablaremos otro día)
2011 Jun;124(6):549-56. .
Recientemente ha habido una reunión entre diferentes  profesionales de atención primaria y especializada en  nuestra comarca para comentar el documento anterior. Esto ha dado lugar a algunas matizaciones al mismo.
La sesión de hoy hace un repaso de todo este proceso y concluye con la necesidad de empezar por el principio es decir establecer claramente cuales son las indicaciones de uso de fármacos en la osteoporosis pero sobre todo como debemos hacer para prevenir las fracturas osteoporóticas  donde intervienen muchos otros factores más allá de la fragilidad ósea.
  Para repasar el tema se puede consultar el Boletín Infac sobre osteoporosis y esta sesión sobre Osteoporosis en el Blog de Sesiones Ekialde.
En este enlace está la herramienta Frax en castellano para el cálculo del riesgo de fracturas

 

viernes, 18 de octubre de 2013

Presentación ruta asistencial diabetes



Las “rutas asistenciales” están de moda en nuestro sistema sanitario. Su objetivo es facilitar una asistencia integrada y coordinada a un grupo de personas con un problema de salud determinado.
En nuestra comarca existen sobre Diabetes, Epoc e Insuficiencia Cardíaca. Las rutas integran intervenciones tanto de la asistencia primaria como especializada, delimitando criterios de actuación y flujo de pacientes  entre niveles asistenciales. En teoría  estos criterios se basan en Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia y son el  resultado de meses de trabajo de grupos multidisciplinares con la participación de responsables de la gestión de primaria y especializada.
La dirección de nuestra comarca ha establecido un mecanismo de formación en cascada para difundirlas.  Los profesionales que han participado en la elaboración de la ruta presentan la misma a un grupo de enfermeras y médicos de AP para que éstos la presenten en sus centros.
Es necesario diferenciar lo que es la difusión de la implementación.

Implementación: “poner en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc., para llevar algo a cabo”. Para ello es necesario identificar aquellos elementos que pueden facilitar o dificultar el seguimiento de la ruta.
En la sesión de hoy los profesionales del centro que asistimos a la sesión general de presentación de la ruta de diabetes la hemos  presentado a su vez a nuestros compañeros. En este post se puede acceder al material que la resume.

La mayor novedad de esta ruta es que en el Hospital Donostia se crea la "Unidad de diabetes" que engloba a las especialidades implicadas en la atención a la micro y macroangioagiopatía: cirugía vascular, endocrinología (incluye a la enfermera educadora) , rehabilitación y nefrología. No se incluye a la Oftalmología al existir un programa de cribado de retinopatía desde hace años.

Buena parte de la sesión se dedicó a presentar la forma de funcionamiento en Osabide de la ruta. Se hanincluido un nuevo formulario del pie diabético y se ha creado la interconsulta no presencial que es la forma habitual de solicitar consulta. Las interconsultas son valoradas por una enfermera de enlace que remite la misma al especialista correspondiente.

Los indicadores que aparecen en la presentación para evaluar la ruta necesitan trabajarse más pues los que figuran ahora no permiten hacerlo.

Es fundamental que la puesta en marcha de cualquier nueva iniciativa se acompañe de un plan de evaluación.

Documentos (pdf):

-Resumen ruta diabetes
-Criterios derivación
-Algoritmo resumen

Presentación



lunes, 14 de octubre de 2013

Seguimiento del niño prematuro en Atención Primaria



Actualmente la prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil en los países desarrollados. De hecho, un 9% de los recién nacidos nacen antes dela 37 semana de gestación. Y su frecuencia va en aumento. De este grupo, el que presenta mayores problemas es el gran prematuro, es decir, el de < de 32 semanas de gestación, y el recién nacido de muy bajo peso, o sea, < 1500 gr.

   Pese a todos los grandes avances tecnológicos y de cuidados neonatales, hoy por hoy la prematuridad se acompaña de riesgos y daños importantes a corto y largo plazo. De ahí la necesidad de un protocolo de actuación conjunta entre el hospital y el pediatra de Atención Primaria.
En estas dos presentaciones hacemos,  primero, una pequeña introducción a este tema para pasar a resumir el “ Protocolo de seguimiento"   entre hospital y Atención Primaria” que se ha puesto en marcha recientemente en nuestra comarca, para darlo a conocer al resto del Equipo de Atención Primaria  de nuestro Centro de Salud

miércoles, 4 de septiembre de 2013

Historia clínica en Atención Primaria:20 años de errores


Los problemas que origina el uso de la historia clínica informatizada es una de las principales preocupaciones de cualquier profesional de atención primaria en nuestra comunidad.

La informatización de la historia clínica en atención primaria y sus repercusiones es un fenómeno insuficientemente debatido e investigado a pesar de la enorme repercusión que ha supuesto para profesionales (sanitarios y no sanitarios) y pacientes.

Sin embargo esto no ha siso así fuera de nuestras fronteras donde este proceso sigue generando un debate constante. En Reino Unido existe  ¡¡¡desde el año 2002 ¡!! una revista como “Informatics in Primary Care” donde es posible asistir a este debate y a otras muchas investigaciones sobre este tema.

Ya que existen18 realidades diferentes en nuestro país sobre la informatización de la atención primaria lo esperable hubiera sido encontrarse una buena colección de artículos que recogieran estas experiencias.

En la actualidad los médicos de familia que se incorporan a nuestros centros de salud sólo van a conocer la realidad de una consulta donde el ordenador tiene un destacado protagonismo.

En esta sesión sobre “La historia clínica informatizada” Carmen Olasagasti, tutora de nuestro centro de salud,nos hace un repaso sobre la historia clínica en atención primaria como herramienta imprescindible para una atención clínica de calidad.

Es muy interesante recoger la visión de la informatización de la AP por profesionales como Carmen  que han conocido el antiguo modelo de AP donde, en el mejor de los casos, se usaban las famosas fichas amarillas de tamaño cuartilla (ideales para alojar los famosos P-10),pasando por las historia clínica en formato papel en sus diferentes versiones hasta llegar a la historia digital que tantos problemas nos da actualmente.

Carmen nos invita a reflexionar sobre nuestra responsabilidad en haber dejado el desarrollo de la historia clínica en manos de gestores e informáticos.




Ética de la prescripción inducida

Aprovechamos la oportunidad que nos brinda la organización del congreso semFYC de Granada para poder seguir las sesiones del pasado congreso.
Hemos elegido en primer lugar la mesa sobre Aspectos éticos de la prescripción inducida 

La imagen es de aquí
Este debate está organizado por el grupo de Bioética de semFYC
y moderado por   Rogelio Altisent Trota
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor docente en el CS Universitario Actur Sur, Zaragoza. Director del Máster de Ética Médica OMC–FOM.
 Ponentes y contenido
1. La prescripción abducida 
Abel Novoa Jurado
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Alguazas, Murcia.
 2. Me han dicho que es bueno, doctor ... ¿estamos de acuerdo? 
Eduardo Eugenio Puerta del Castillo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Isidro-El Chorrillo, El Rosario (Tenerife).
 3. Medicación inducida, un análisis ético
Marisa Rubio Montañés
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Montilivi, Girona.

Hemos elegido esta mesa porque nos parece muy interesante la perspectiva ética en este tema. Una cuestión clave de este debate es que la prescripción  esté realizada en base a la mejor evidencia. Y ésta tendría que ser la misma para cualquier profesional independientemente de donde trabaje. Si esto fuera realmente así no existiría la actual variabilidad en la prescripción. 
Ha llegado el momento de plantear el debate sobre como se evalúa y gestiona el conocimiento en la toma de decisiones terapéuticas en nuestro sistema sanitario.

Nos ha gustado especialmente que Abel Novoa cite en su exposición el trabajo realizado en Gipuzkoa sobre este tema una de cuyas autoras (Belén Lólez Zúñiga) trabaja en la actualidad en nuestro centro de salud de Alza


viernes, 30 de agosto de 2013

El centro de salud y el barrio de Alza:visión desde el R1 tras tres meses de estancia



Mediante la técnica de Photovoice o Fotovoz  Carlos López del Camps y Verónica García González, Residentes de MFyC hemos definido a nuestro C.S de Alza Roteta y a la comunidad a la que da servicio.
Photovoice  se define como una técnica de fotografía participativa que busca dar voz a través de la imagen, creando nuevas oportunidades para reflexionar y representar asuntos de la comunidad de una forma creativa y personal. 
 Lo primero es lo primero y nada mejor que empezar hablando de la historia del barrio de Alza. En sus inicios era un barrio independiente de San Sebastián pero poco a poco fue creciendo tanto en superficie como en población. Ésto fue debido a la inmigración desde otras regiones del país, sobre todo de Extremadura y Castilla y León, en busca de trabajo.  La media de edad se sitúa según cifras de 2011 en 37.2 años de edad siendo uno de los barrios más jóvenes de San Sebastián. El ambulatorio da servicio a aproximadamente 21.500 habitantes, tanto de Atención Primaria como de Pediatría, Ginecología, Odontología y Rehabilitación. Cuenta con una sala de extracciones, de urgencias, de preparación al parto, de rehabilitación, botiquín, sala de reuniones y biblioteca.  
El primer paso para la realización del Photovoice: fotografías. Material necesario: una cámara de fotos y un callejero, por si las moscas. Así pues una calurosa mañana de agosto nos adentramos cámara en mano a través de las calles del barrio de Alza, intentando captar todo aquello que representa a los “altzatarras”, es decir, a nuestros pacientes.  Nada más salir del ambulatorio uno puede observar una de las características de este barrio: la diferencia de altura de los edificios, construidos en la época de expansión poblacional debida a la inmigración.  Caminando nos vamos encontrando colegios, el centro cultural, la Iglesia, campos de futbol, baloncesto, el frontón, la residencia de ancianos, el polideportivo…pero tanto caminar cuesta arriba y cuesta abajo bajo el sol de agosto se va notando, así que nada mejor que ponerse debajo de la sombra de los árboles del parque de Harria, uno de los más extensos y que cuenta con amplias zonas verdes y zonas de recreo para los más pequeños.
Pero no todo es positivo, todavía hay cosas por mejorar y sin duda la accesibilidad es una de ellas ya que debido a su orografía hay muchas cuestas y escaleras, edificios abandonados, torres de alta tensión cercanas a casas,….
Finalizamos esta “dura” y a la vez divertida jornada fotográfica regresando al ambulatorio para reflexionar y sacar conclusiones. La más importante: es importante conocer, además de las alergias medicamentosas, antecedentes médicos y medicación,  el entorno socio-cultural del paciente



jueves, 22 de agosto de 2013

Actitud ante una hipertransaminasemia en la consulta de atención primaria

En la sesión de hoy Carlos (R2) nos ha aclarado como proceder ante el aumento de transaminasas en un paciente asintomático.
Esta situación es muy frecuente debido a los análisis a los que se somete/sometemos a nuestra población. Aprovechamos la ocasión para recordar la lectura de la revisión Cochrane sobre la inutilidad de los chequeos.
La imagen es de aquí
En nuestro medio las causas más frecuentes de aumento de transaminasas son el consumo de alcohol,los fármacos y el hígado graso.

Esta situación requiere un interrogatorio preciso y una exploración física en busca de datos de hepatopatía.

El algoritmo propuesto incluye la determinación seriada de diferentes pruebas y la realización de una ecografía.

Será necesario indicar al paciente que el estudio puede incluir el seguimiento durante un período largo de tiempo mediante la realización de analíticas sucesivas.

Si tienes problemas para visualizar la presentación en Slideshare puedes usar estos enlaces




jueves, 8 de agosto de 2013

Ayudas para la búsqueda de información

No hay manera de dar continuidad a las entradas de este blog y las sesiones sin "visibilidad" se acumulan.
Con el cambio de residentes aprovechamos para realizar una breve sesión a modo de introducción en el uso de las fuentes de información.
Los puntos más importantes de la sesión han sido:
Acceso a los recursos de Osakidetza
 Lo primero es recordar como actualizar los recursos de Osakidetza fuera de sus ordenadores mediante Athens.Previamente hay que darse de alta desde un ordenador de Osakidetza (instrucciones enviadas por correo electrónico)


Priorización en la utilización de recursos
Para resolver las preguntas clínicas que surgen en la consulta usaremos en primer lugar  fuentes de información como UpToDate,Dynamed y Fisterra.  Recordar en este punto la pirámide de Haynes ya comentada en entradas previas
La realización de una revisión bibliográfica para un estudio de investigación requiere otro tipo de estrategia
Recordar que si queremos tener la visión sobre el estado de la cuestión sobre un tema nada como la Tripdatabase 

Servicios de Alertas
Entre ellos destacaremos Evidence Updates por sus posibilidades de personalizar las alertas de acuerdo a nuestras preferencias y porque podemos realizar búsquedas básicas y avanzadas aunque con la limitación de resultados a 50 registros




Evidence Updates es una estupenda herramienta para estar actualizado.De hecho ya se está usando como alternativa  a las búsquedas exhaustivas para actualizar revisiones sistemáticas

La página de la biblioteca del Hospital Donostia
Gracias a las excelentes profesionales de este servicio disponemos de una web (sólo accesible desde Osakidetza) donde acceder a todas las bases de datos de Osakidetza y revistas a texto completo.En caso de nos disponer de la revista On-Line podemos acceder desde la misma web al servicio de solicitud de artículos (requiere registro previo)

Organizar y almacenar referencias (Marcadores sociales)
Esto de la web 2.0 es lo que tiene.Los recursos son gratuitos y no sabemos lo que pueden durar. Nos acostumbramos a usar Connotea y hasta preparamos una sesión sobre su uso y desde hace un par de meses ya no funciona.
Dentro de los  "marcadores sociales" la mejor alternativa es Citeulike. Es más sencilla para registrase que Connotea y funciona básicamente igual.

Podemos añadir un botón al navegador para capturar referencias.(acordarse de hacer visible la barra marcadores de nuestro navegador para colocar el botón)

Netvibes
Netvibes es más que un agregador de RSS.Una de sus ventajas es la posibilidad de tener varios "escritorios" y compartir alguno de ellos
Este es el diseñado para el centro de salud de Alza