jueves, 24 de diciembre de 2015

Atención a la emergencia-RCP en adulto

En nuestro centro procuramos realizar sesiones de actualización sobre  la emergencia  en la población adulta e infantil
Durante el mes de diciembre hemos dedicado 3 sesiones dirigidas tanto al personal sanitario como no sanitario.
En la primera parte de la sesión Carmen Olsagasti revisa como debe ser la atención coordinada de todo el personal ante la aparición de una emergencia médica.
A continuación revisamos la actuación concreta referida a las particularidades de nuestro centro.
En la revisión de este año hemos utilizado la reciente actualización de las recomendaciones sobre resucitación cardiopulmonar  del European Resucitation Council según consenso ILCOR 2015




martes, 15 de diciembre de 2015

RCP infantil

 
La imagen es de aquí
Periódicamente revisamos en nuestro centro la atención a la parada cardiorespiratoria extrahospitalaria. habitualmente realizamos una sesión clínica seguida de un taller práctico dirigido a todo el personal sanitario. Este año hemos incluido el caso especial de la población infantil.
Una parada cardiorrespiratoria en el niño es, afortunadamente,  una situación muy poco frecuente en pediatría, pero que puede ocurrir y para la que debemos estar preparados. Con motivo de la reciente publicación de las Recomendaciones de Soporte Vital Pediátrico del 2015 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y la AHA (American Heart Association) hemos preparado esta presentación resumiendo sus directrices de una manera sencilla, acompañándola de un taller práctico posterior.

En el blog Signos Vitales 2.0 se analizan estas nuevas recomendaciones
Para ampliar conocimientos sobre la via intraósea nuestras colegas de Cosas del Pac  han preparado esta entrada
 

viernes, 27 de noviembre de 2015

Atención a la lumbalgia aguda y crónica:revisión

Una de las ventajas de trabajar en un centro de salud grande como el nuestro es que contamos con otros especialistas en el mismo lugar de trabajo.En nuestro caso  servicio de Ginecología, Odontología y Rehabilitación. 
En nuestra organización se ha detectado que existe una excesiva duración de las incapacidades laborales transitorias (ILT)  por lumbalgia y se han programado sesiones clínicas para actualizar su atención.
La duración de las ILT por este proceso,  sus causas, su  adecuación  , la influencia de otros factores, el papel de las unidades de medicina del trabajo o de las mutuas de accidente darían para un necesario e interesante debate. Nos parece una simplifiación pensar que  la solución a este problema se consiga con sesiones clínicas de formación sólo sobre los profesionales de AP.
Pero si nos parece interesante actualizar conocimientos sobre la lumbalgia aguda y crónica. Mikel Zabaleta médico rehabilitador que trabaja con nosotros ha presentado la sesión revisando conceptos sobre lumbalgia aguda con especial atención a los datos de alarma "banderas rojas" y al limitado valor de las pruebas de imagen en este proceso.
También hemos revisado los factores de riesgo para la cronificación de la lumbalgia (banderas amarillas). Probablemente en estos  factores  están muchas de las claves de  la duración de las ILT

viernes, 13 de noviembre de 2015

Sesión con hospitalización a domicilio:vías subcutánea y sedación paliativa

Teníamos pendiente la publicación de esta sesión con nuestros compañeros de hospitalización a domicilio. 
Han sido dos sesiones impartidas por Myriam Berruete y Karen Abeledo que son las profesionales del servicio de hospitalización a domicilio que se encargan de la atención a los pacientes adscritos a nuestro centro de salud. De esta forma además de compartir conocimientos el conocimiento mutuo  favorece la coordinación a la atención a la misma población.
La vía subcutánea (sc) es la alternativa a la vía oral cuando el paciente no puede utilizar ésta o cuando no podemos controlar los síntomas por la vía oral.
Los principales usos de la vía sc son las   náuseas y vómitos incontrolados, disfagia grave, síndrome de oclusión intestinal no candidato a tratamiento quirúrgico, sedación paliativa, agitación, convulsiones y atención en la agonía. Aunque poco frecuentes en la práctica diaria, las situaciones que desaconsejan la utilización de la vía subcutánea para la administración de fármacos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatías severas.
En la sesión apoyada en un caso clínico se revisan las indicaciones de la vía sc los fármacos y las mezclas aconsejadas  y las formas prácticas de uso de las bombas.
En la segunda sesión hemos tratado el tema de la sedación en la agonía. 


 
 
Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito La sedación en la agonía es un caso particular de la sedación paliativa, y se define como la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.
 En la sesión hemos revisado estos conceptos así como la forma de realizar la sedación tanto en aspectos muy concretos sobre utilización de fármacos, así como aspectos esenciales de la comunicación con el pacientes y su familia.

Pra ampliar conceptos sobre la vía Sc y la sedación en cuidados paliativos dejamos a los enlaces a la Guía de Práctica Clínica elaborada por Osakidetza/Osteba en colaboración con Guiasalud

lunes, 9 de noviembre de 2015

Cancer y consejo genético

La sesión del jueves pasado tuvo como objetivo la presentación de la consulta genética sobre cancer disponible en el hospital donostia. Desde hace meses funciona la unidad de asesoramiente genético de cáncer. En primer lugar Andoni Orube oncólogo responsable de la Unidad de gestión clínica de Oncohematología de la Osi Donostia hizo un repaso al funcionamiento del programa de diagnóstico rápido (Minbizia) del cáncer de vejiga,colon y pulmó.Este programa se amplia con la inclusión del diagnóstico rápido de los tumores de cabeza y cuello.
A continuación Sara Arévalo  una de las oncólogas  responsables de la unida de asesoramiento genético hizo un respaso a los criterios de derivación a la consulta y a los procedimientos a realizar desde atención primaria



miércoles, 4 de noviembre de 2015

Evaluación de la hipoacusia en atención primaria

La imagen es de aquí
La hipoacusia es un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de atención primaria. Su prevalencia aumenta con la edad. En los mayores de 65 años es del 25-40 % pero es del 80 % en los mayores de  85 años.
Las hipoacusia puede ser de percepción o neusensorial cuando la lesión se localiza en la cóclea y en la vía nerviosa o de conducción o transmisiva cuando la lesión se encuentra en el oído externo y en el medio.La mayoría de estás son por causas curables:tapones de cera, infecciones,cuerpo extraño,etc

En la sesión de hoy Carlos López Del Camps R4 de medicina familiar y comunitaria ha realizado un repaso muy práctico sobre la conducta a seguir ante una consulta por pérdida auditiva.

Ha destacado la práctica de la otoscopia y el test del susurro como maniobras iniciales en la evaluación de la hipoacusia

A continuación ha realizado un repaso sobre las indicaciones de las pruebas complementarias a realizar entre las que destaca la realización e interpretación de la audiometría.

miércoles, 21 de octubre de 2015

“Generando y aplicando conocimiento para una atención integrada: Guías de Práctica Clínica y Rutas Asistenciales”

La primera semana de formación de la OSI ("Organización Sanitaria Integrada") Donostia  finalizó con la jornada sobre "Conocimiento,participación y respuesta integrada, ejes de nuestra OSI" 
Esta jornada incluía una mesa sobre "Generando y aplicando conocimiento para una atención integrada: guías de práctica clínica (CPC) y rutas asistenciales (RA)"
Uno de los elementos clave para conseguir una atención clínica integrada y coordinada es la aplicación de  GPC comunes entre los diferentes profesionales que tratan a la misma población.  
El problemas es que muchas GPC difieren en sus recomendaciones. Existe suficiente investigación sobre los factores que influyen en la variabilidad en las recomendaciones de diferentes GPC sobre un mismo tema: rigor en su desarrollo, sesgos en la inclusión e interpretación de la evidencia, conflictos de interés……  
Pablo Alonso Médico de familia que trabaja en Instituto de Investigación Biomédica del Hospital Sant Pau y Centro Cochrane Iberoamericano nos habló sobre todo esto en su intervención titulada  "Desafíos en la elaboración y aplicación de GPC"

La presentación de Pablo nos mostró como muchas de  las GPC de las Sociedades Científicas (SSCC) tienen importantes lagunas metodológicas en su desarrollo, sobre todo en la declaración y gestión de los conflictos de interés de sus autores y en la evaluación de la evidencia y formulación de recomendaciones.
El rigor en el desarrollo y la validez externa deberían ser los principales factores para decidir la elección de que GPC merece la pena aplicar. Existe ya un consenso internacional sobre la metodología más apropiada  de elaboración de GPC representada por la iniciativa GRADE  
Esta metodología ha sido la empleada en la actualización de las GPC cardiovasculares del País Vasco.  En mi intervención, adelantada unos días antes en nuestro centro ,  repasé la historia reciente en la elaboración,desarrollo metodológico, investigación e implementación de GPC en el País Vasco


En este momento están disponibles en la web en abierto de Osakidetza la actualización de las guias del área cardiovascular sobre:diabetes tipo 2, HTA y lípidos como factor de riesgo cardiovascular. A su vez se ha diseñado un sistema para la actualización continua de estos documentos en la línea con lo comentado por Pablo Alonso en su presentación. 
Sin embargo la existencia de GPC de calidad no garantiza una mejor asistencia sanitaria. Es necesario implementar las GPC siguiendo una estrategia que tenga en cuenta las barreras y facilitadores locales. Las Rutas Asistenciales (RA) se han propuesto como instrumentos que faciliten una atención coordinada aplicando las mejores evidencias al cuidado de la población. Sin embargo hasta ahora no ha existido un debate sobre como deben elaborarse para conseguir documentos de calidad y aceptables por todos aquellos que las deben aplicar. 
En la mesa Xabier Goikoetxea, médico internista y subdirector médico de la  OSI Donostia, nos introdujo en los conceptos teóricos de las RA. 
La presentación adjunta incluye además algunas reflexiones añadidas a partir del coloquio planteado. Si las GPC nos informan sobre "lo que hay que hacer", en base a un proceso explícito de evaluación y síntesis de la evidencia a favor y en contra de una intervención; las RA nos dicen,en teoría,  cómo se llevan a cabo esas intervenciones en una organización determinada.
 
La presentación incluye algunas reflexiones y pasos que deberían tener en cuenta todos aquellos que quieran elaborar RA
Marisa Irizar médica de familia del CS Idiazábal en la OSI Goierri Alto Urola nos habló de las RA desde la experiencia de haber participado en varias de ellas en su organización. Además Marisa tiene una amplia experiencia en la elaboración de GPC basadas en la evidencia como la reciente actualización de la GPC sobre asma infantil 

La presentación incluye ejemplos prácticos y opiniones de profesionales que han trabajado en varias experiencias sobre elaboración de RA

Tras las intervenciones y debate posterior podemos afirmar que en el mejor conocimineto a aplicar es el que proviene de aquellas guías más rigurosas y fiables. Que éstas y no otras ,por ejemplo las de muchas SSCC, son las que deberían considerarse cuando se elaboran RA.

Es necesario detenerse un momento antes de lanzarse a elaborar compulsivamente RA de forma que nos encontremos con documentos repetidos y encima contradictorios. Parece lógico que el cuerpo de evidencia debería ser común y lo diferente tiene que ser su adapatación a una realidad concreta organizativa. Es inexcusable ya que nuestra organización sea capaz de seleccionar y compartir el mejor conocimiento.

Como quedó de manifiesto en algunas de las intervenciones a la mesa es un tema pendiente la evaluación tanto de la elaboración de las RA como de su impacto en la práctica.

Por último es importante recordar que la elaboración de una RA no es un fin en sí mismo. La atención coordinada e integrada entre profesionales de diferentes niveles asistenciales necesita de muchas etapas previas, comenzando por el conocimiento personal, antes de plantearse la elaboración de RA.

Como concluye  Xabier Goikoetxea en su última diapositiva todavía quedan muchas cuestiones que debatir. Esperemos que nuestra organización sepa propiciar el debate que necesitamos  en este campo. En esta mesa se han proporcionado muchos elementos para hacerlo.

            ¿Las conclusiones en las jornadas del año que viene?



viernes, 4 de septiembre de 2015

"Pensando en nuestra Atención Primaria"

La sesión del jueves 3 de septiembre también ha sido muy especial. Se trata de otra "última sesión" en este caso de Carlos Calderón médico de familia en Alza desde 1989.
 Parece muy oportuno realizar una sesión que nos invita a reflexionar sobre la Atención Primaria (AP) en el momento actual.
Son muy pocas las ocasiones,al menos en nuestro medio, en las que se debate sobre el papel de la AP de forma conjunta  entre todos los profesionales que compartimos el día a día de un centro de salud.

Carlos nos plantea una triple aproximación a la AP :desde la política sanitaria,la profesionalidad y la población  a la que atendemos.
Es obligado, sobre todo para las nuevas generaciones de profesionales, un recuerdo histórico  de los antecedentes de la AP  más o menos cercanos tanto a nivel internacional ,nacional como de nuestra realidad vasca.

En un momento de cambio organizativo de la atención sanitaria vasca es especialmente recomendable  volver a revisar las publicaciones de B. Starfield sobre la efectividad de la AP en la atención sanitaria.

Carlos tiene el enorme mérito de haber condensado en menos de una hora los principales temas que nos preocupan desde aspectos de política  sanitaria a la llamada a "cuidarnos"  dentro del propio equipo en este caso del CS de Alza. Sin olvidarnos del papel docente e investigador de la AP que contribuye al conocimiento de la complejidad de la atención a las personas dentro de su familia y su comunidad.


La  llamada a la reflexión  y el debate que supone esta sesión será agradecida por todos aquellos profesionales  interesados en la mejora de la práctica del día a día. Pero  esta llamada resulta  especialmente  necesaria  para nuestros responsables sanitarios.
La descripción   de la "gestión a distancia" propiciada en gran parte por el diseño y el uso de la historia electrónica con este fin o el cuestionamiento de una evaluación parcial sólo ligada a indicadores de proceso son elementos que estaría bien que se debatieran en nuestro medio.

En esta entrada se puede consultar la mayoría del video sincronizada con la presentación  de la sesión ya que por problemas técnicos no pudimos grabarla entera y la presentación entera utilizada.


jueves, 20 de agosto de 2015

Resolución caso clínico: "Varón joven con astenia,tos y padre de lactante con tosferina"

La mayoría de las respuestas al caso eligen la profilaxis con Azitromicina con o sin solicitud de cultivo faríngeo. Sin embargo en la clínica del paciente nos llamaba la atención la astenia que presentaba no justificable totalmente por un posible contagio de tosferina.Siguiendo las últimas recomendaciones del CDC  realizamos profilaxis con Azitromicina durante 5 días y solicitamos un cultivo faríngeo pero realizamos una analítica general que mostró los siguientes resultados destacables: GOT 47 U/l, GPT 109 GGT:91. 11.530 leucos. 58 % linfocitos (6690)

Monocitos 1.260 (VN:200-900) 238.000 plaquetas. Fórmula manual: linfocitos reactivos. Paul Bunnel negativo (realizado por el laboratorio ante la fórmula alterada)
Aunque la tosferina puede producir linfocitosis la presencia de linfocitos anormales y la hipertransaminasemia nos llevó a solicitar una nueva analítica con serología complementaria obteniendo los siguientes resultados :GOT 43 U/l, GPT 93 GGT:70. 10.450 leucos. 57 % linfocitos (5910)Monocitos 620 (VN:200-900) 238.000 plaquetas.Formula manual: linfocitos reactivos (12 %). 
 TSH normal.AgHBs (-) AcHBc (-)VHC(-).IgG CMV (+) IgM CMV (+)

Exudado faríngeo negativo para Bordetella
Interpretamos el cuadro clínico como de una infección por citomegalovirus(CMV). Explicamos la situación al paciente que sigue mejorando de su proceso.
Aprovechamos la sesión para revisar la profilaxis de la tosferina y para realizar una puesta al día sobre la infección por CMV en el paciente inmunocompetente.
Como siempre recordar que en ocasiones las cosas no son lo que parecen y que las coincidencias (dos procesos infecciosos no relacionados en la misma familia) como en este caso pueden existir.

martes, 11 de agosto de 2015

Caso clínico: "Padre de lactante con tos y astenia"

La sesión clínica de la próxima semana discutiremos el caso que presentamos a continuación.
Se trata de un varon de 36 años con antecedentes de asma extrínseco sin necesidad de tratamiento en la actualidad y sin otrso antecedentes de interés. Es padre de un niño de 6 meses y hace años que no acude a nuestra consulta. Refiere astenia de varias semanas de evolución,sensación febril no termometrada,molestias faríngeas y tos. Exploración física es normal: su faringe es normal, no presenta adenopatías,ni tiene broncoespasmo y la saturación de O2 es del 98 %. Nos cuenta que su hijo ha tenido mucha tos y que justo esta mañana tiene un cultivo positivo para Bordetella Pertusiss.
Ante los hallazgos de la anamnesis y exploración ¿como procederíamos a continuación?

jueves, 9 de julio de 2015

Actualización sobre Diabetes tipo 2

Seguimos poniéndonos al día y publicamos la sesión realizada por Idurre Labaka y Edurne Múgika (R2 de medicina familiar y comunitaria) sobre actualización en Diabetes tipo 2. En base a la actualización de la GPC sobre diabetes tipo 2 del sistema nacional de salud publicada en el 2008 que se ha actualizado para Osakidetza durante el 2014. Se revisan la actualización de los criterios diagnósticos con la inclusión del Findrisk y se actualiza el algoritmo del tratamiento hipoglucemiante.Algo muy necesarip ante la constante aparición de nuevas moléculas que dan lugar a la publicación aparición  de sucesivos  ensayos clínicos.
En relación a la investigación que se  realiza en la diabetes; y sobre todo por quién se realiza y sus relaciones con la industria farmacéutica (IF)  resulta obligada lalectura de esta revisón reciente del BMJ 

El 1% de todos los autores de los ensayos clínicos  en Diabetes en los últimos  20 años publican la tercera parte de dichos ECAs. De este grupo de auotres el 44 % son empleados dela IF y el 55 % de los autores tiene vinculaciones estrechas con la IF

Colaboración salud mental y atención primaria en la atención a la Psicosis

Aprovechamos estos días de Julio para poner al día las sesiones pendientes de los meses de Mayo-Junio. Desde hace unos dos años nuestro centro está tranjando en un programa para mejorar la atención a las personas con problemas de salud mental. La colaboración en el caso de la depresión ya ha sido comentada en entradas previas.
Tras esta experiencia evaluada como positiva tanto por los profesionales de AP como de salud mental queremos continuar con otros problemas como es el caso de la Psicosis. En la sesión de hace unos días Leire Otaño Psiquiatra del centro de salud mental de Eguia nos hizo una revisión de sus criterios diagnósticos y pautas de tratamiento.
Como ya comentamos en el caso de la depresión la atención coordinada necesita primero de un conocimiento personal entre profesionales que atienden a la misma población.
En un momento de cambios organizativos impulsados desde la organización sería oportuno evaluar si los proyectos de atención coordinada en marcha está comenzando por una premisa tan simple como esta

martes, 7 de julio de 2015

Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE):una visión desde la Atención Primaria (AP)


Es indiscutible que ya antes del 2009 estábamos ante una  nueva realidad sociosanitaria caracterizada por una población cada vez más envejecida, con mayor carga de enfermedad, con menor soporte familiar y en medio de una dilatada crisis económica. A pesar  de  la evidencia consistente sobre la necesidad de potenciar la atención primaria para conseguir sistemas sanitarios eficientes éstos seguían centrados en la superespecialización y el hospitalocentrismo .

La nueva dirección del Departamento de Sanidad con Rafael Bengoa como consejero en el año 2009 apuesta de forma decidida por la reforma del sistema frente a los recortes  para hacer frente a  esta nueva realidad. 
 La implementación de la “Estrategia de cronicidad” ( ECE )se conseguiría a través de 14 proyectos estratégicos . Aunque la estrategia se impulsaba desde la dirección del Departamento de  Sanidad lo que se pretendía era desarrollar iniciativas de “abajo-arriba” (“desde los profesionales”). Los principales proyectos eran: estratificación, integración asistencial dirigida sobre todo a los pacientes pluripatológicos más vulnerables y frágiles , empoderamiento del paciente y uso de TIC.Es indicustible que la ECE supuso la movilización de un número importate de profesionales y que ha existido un considerable esfuerzo en difundir la misma en diferentes foros nacionales e internacionales. 
Sin embargo no ha existido una evaluación planificada institucional sobre como se estaban percibiendo la ECE en los profesionales de Osakidetza.
En el pasado congreso nacional  de semFYC 2015 celebrado en Gijón intervine en la mesa sobre ¿Qué han aportado las estrategias de cronicidad a pacientes y profesionales?
En ausencia de datos "oficiales" sobre el impacto de la ECE en los profesionales he basado mi intervención además de las reflexiones personales en una revisión bibliográfica completada con una encuesta sobre socios de Osatzen.

En la presentación que se incluye a continuación se plantea un interesante debate sobre el impacto percibido de la ECE en el trabajo de los profesionales y sobre el contraste sobre la difusión de la misma de puertas para fuera y la realidad percibida por los profesionales de AP. 
Estará bien hacerlo para no repetir los mismos errores ante los nuevos cambios que se estan produciendo en nuestro sistema sanitario



 

jueves, 16 de abril de 2015

La "última" sesión

La sesión de hoy jueves ha sido muy especial. No por el tema elegido, una puesta al día sobre el TDAH(Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), sino porque se trataba de la última sesión de nuestro compañero pediatra Nano López de Navares. Mañana viernes 17  de abril es su último día de trabajo después de 26 años en nuestro centro de salud.

Nano nos pidió expresamente encargarse de esta sesión en su última semana con nosotros a modo de despedida académica. Algo muy coherente con su trayectoria profesional  que le ha llevado a prolongar en casi cuatro años su vida laboral.  Echaremos de menos sus sesiones de pediatría pero sobre todo echaremos de menos su papel como elemento  de cohesión entre todos nosotros. Sabemos que el "ambiente" de trabajo será diferente a partir de ahora. También sabemos que todos los residentes de pediatría y de medicina de familia que se han formado con nosotros desde 1996 han aprendido mucho con Nano y no sólo conocimientos y habilidades clínicas  sino otras muchas cosas. Seguro que les han sido, y les serán muy útiles  en los diferentes escenarios de trabajo que se van a encontrar.


La revisión del TDAH ha abarcado la etapa infantil y la adolescencia pero también  en el adulto. Después como era de esperar ha surgido el debate  sobre el sobrediagnóstico del TDAH dentro del fenómeno de medicalización de la vida. Nos parece especialmente recomendable la lectura de la "Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos" publicada por Enrique Gavilán tras su intervención en el reportaje sobre este tema en "Salvados"




jueves, 9 de abril de 2015

Terapias alternativas: ¿remedios o fraudes?

En la sesión del pasado 26 de marzo Idurre Labaka (residente de 2 º año de Medicina de Familia)  nos habló de las terapias alternativas:
"La razón de realizar esta sesión es sencilla: durante mi rotación en diferentes especialidades y ambulatorios me he dado cuenta de que cada vez que acude a consulta un paciente pidiendo nuestra opinión como profesionales sobre la medicina alternativa, cada uno dice lo que buenamente le parece y la mayoría de las veces sin tener mucha idea sobre la terapia de la que nos hablan o sus efectos secundarios.
He elegido las cuatro terapias alternativas que más de moda están actualmente, repasando por encima la historia de la medicina y los errores cometidos, que por desgracia hoy en día se siguen cometiendo.
Espero que sea de interés para todos y ayude a dar argumentos más consistentes sobre dichas terapias"


sábado, 14 de marzo de 2015

Uso de antibióticos en el medio extrahospitalario

La sesión de hoy de Ander Arrieta (R4 de MF y C) ha tratado sobre el uso de antibióticos (ATB) en atención primaria (AP)
Las infecciones respiratorias de vías altas (amigdalitis,sinusitis y otitis) y de vías bajas (bronquitis aguda,neumonía y regaudización infecciosa de EPOC) son motivos de consulta muy frecuentes en AP  sobre todo en los niños. La infección vírica de las vías altas (catarro común) sigue siendo el motivo de consulta más frecuente  en AP.
Existe una relación lineal entre el consumo de ATB y el desarrollo de resistencias por lo que la prescripción inadecuada de un ATB tiene consecuencias más allá de exponer a un paciente a posibles efectos adversos.
Para lograr una correcta prescripción de ATB se necesita una claboración estrecha entre microbiólogos, farmacéuticos y clínicos. Es de vital importancia el conocimiento de las resietencias
locales para la elección del antibiótico más adecuado ya que esta se realiza de forma empírica en la mayoría de los casos
La elección de un ATB viene determinada por el diagnóstico clínico basado en la anamnesis y exploración,el conocimiento de los gérmenes  con mayor frecuencia implicados y su susceptbilidad antibiótica.
 En la práctica necesitamos saber la susceptibilidad de S.Pyogenes,S,Pneumoniae y ,H.influenzae como gérmenes implicados en las infecciones respiratorias y de E.Coli en las urinarias.
Si siguiéramos esta secuencia es difícil de entender como todavía se prescribe en ocasiones la amoxicilina con ácido calvulánico en la amigdalitis aguda ya que la resistencia del S.Pyogenes a la penicilina es desconocida en nuestro medio.

El servicio de microbiología del Hospital Universitario Donostia publica  desde hace años los aislamientos de las muestras de infecciones extrahospitarias junto con sus resitencias y recomendaciones de uso de ATB.

-Guia infecciones respiratorias  2007 
-Guia de infecciones urinarias 2007

En España el estudio Sauce viene analizando la evolución de la resistencia a los ATB desde hace años mostrando en su último informe una claro descenso de su resistencia consecuencia probablemete  de una prescripción más racional.


w

jueves, 19 de febrero de 2015

Sesión bibliográfica sobre el paciente pluripatológico

Hoy hemos presentado una sesión bibliográfica sobre el paciente pluripatológico. En la introducción  hemos repasado los diferentes tipos de sesión clínica  que se pueden realizar en un centro de salud.

Revistas de AP en Netvibes de CS.Alza
En un momento en que la presión asistencial compromete muchas de las actividades docentes nos parece especialmente importante conservar este tipo de sesión que se basa en la localización,comentario y reflexión sobre  artículos especialmente relevantes o novedosos para la atención primaria (AP)

Hoy en día es fácil acceder a artículos de interés .Hemos comentado algunas de las fuentes que están a nuestro alcance:suscripciones al sumario de la revistas mediante email o mejor mediante RSS, servicios de alerta como Amedeo, Evidence Updates, Nice,etc, listas de distribución como Medfam, Twitter, búsquedas en bases de datos,etc

Hemos seleccionado varios artículos, que tratan del reto que supone la organización del seguimiento a los pacientes  con pluripatología y comorbilidad desde el punto de vista de la medicina de familia.

Comorbidity en Pubmed
El reto que supone la atención a esta nueva sociedad sociosanitaria ha producido una enorme producción científica en los últimos 10 años como demuestra una búsqueda en Pubmed


En un momento de proliferación de estrategias de crónicos con la creación de nuevas figuras de enfermería y desarrollo de nuevas tecnologías como elementos innovadores en la gestión de estos pacientes nos parece especialmente oportuna la lectura de estos artículos que reflexionan y proponen algunas herramientas para la consulta del día a día en AP.

1-Le Reste JY, Nabbe P, Rivet C, et al. The European general practice research network presents the translations of its comprehensive definition of multimorbidity in family medicine in ten European languages. PloS one 2015;10(1):e0115796. Texto completo

2-Corrales-Nevado D, Alonso-Babarro A, Rodriguez-Lozano MA. Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012. Gaceta sanitaria / SESPAS 2012;26 Suppl 1:63-8. Texto completo

3-Muth C, Kirchner H, van den Akker M, et al. Current guidelines poorly address multimorbidity: pilot of the interaction matrix method. Journal of Clinical Epidemiology 2014;67(11):1242-50. Pubmed

4-Muth C, van den Akker M, Blom JW, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC medicine 2014;12:223. Texto completo


5-Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, et al. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ (Clinical research ed) 2015;350:h176. Texto completo

El primero de los artículos es un consenso sobre la definición de la multimorbilidad:

"Se define multimorbilidad como cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo. Cualquier determinante bio-psicosocial, cualquier factor de riesgo, la red social, la carga producida por las enfermedades, el uso de recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores del efectos de la multimorbilidad. La multimorbilidad puede modificar los resultados en salud y conducir a una mayor discapacidad o una menor calidad de vida o fragilidad"

Lo novedoso de la definición es que incluye además de una segunda enfermedad  a los factores biopsicosociales y factores de riesgo en el término multimorbilidad.

El informe de la SESPAS insiste en reinvindicar el papel de los profesionales de  enfermería de familia en la atención a estos pacientes sobre todo en la atención a domicilio. También examina la escasa evidencia de calidad sobre la eficacia de cualquiera de los modelos que se están promoviendo y la necesidad de una evaluación rigurosa.

El artículo del JCE trata de proponer alguna solución a la inexistencia de GPC sobre multimorbilidad y las consecuencias de la aplicación de GPC sobre una sola patología a esto pacientes: polimedicación, carga de enfermedad,etc

El artículo expone la necesidad de considerar las interacciones entre enfermedades tanto en el pronóstico como en el diagnóstico y tratamiento. Las posibles interacciones entre los fármacos necesarios para tratar una patología sobre el resto de comorbilidades, las interacciones entre diferentes fármacos y sus posibles  sinergias. Se ilustra el modelo con el caso con la insuficiencia cardíaca que puede acompañarse hasta por 18 comorbilidades diferentes  generando más de 240 interacciones.

Los dos últimos artículos  son más concretos y elaboran propuestas para organizar las consultas en torno a las necesidades de estos pacientes. Alguno elementos comunes son:estratificación de la población según su nivel de complejidad, colaboración médico-enfermera  de familia con el resto de especialistas y servicios sociales, elaboración de un plan de seguimiento individualizado con objetivos pactados con el paciente y su familia/cuidadores, abordaje de la polimedicación-deprescripción , planificación y realización de visitas conjuntas por MF y enfermera tanto en domicilio como en el centro de salud, capacitación para el autocontrol de la enfermedad en función de su situación y preferencias. 

La exposición de los artículos nos ha generado un interesante debate sobre la validez de modelos de atención de sistemas sanitarios diferentes al nuestro que no cuentan con la red de profesionales de Medicina y enfermería actuando a lo largo del tiempo sobre una misma  población. 


Parece claro que la organización de nuestro tiempo debe cambiar. La atención a estos pacientes no puede hacerse en 10 m por consulta. Tendremos que dejar de hacer  tareas sin valor. Pero para esto además del apoyo de nuestros compañeros de AP necesitamos el  compromiso decidido de nuestros responsables sanitarios