sábado, 14 de marzo de 2015

Uso de antibióticos en el medio extrahospitalario

La sesión de hoy de Ander Arrieta (R4 de MF y C) ha tratado sobre el uso de antibióticos (ATB) en atención primaria (AP)
Las infecciones respiratorias de vías altas (amigdalitis,sinusitis y otitis) y de vías bajas (bronquitis aguda,neumonía y regaudización infecciosa de EPOC) son motivos de consulta muy frecuentes en AP  sobre todo en los niños. La infección vírica de las vías altas (catarro común) sigue siendo el motivo de consulta más frecuente  en AP.
Existe una relación lineal entre el consumo de ATB y el desarrollo de resistencias por lo que la prescripción inadecuada de un ATB tiene consecuencias más allá de exponer a un paciente a posibles efectos adversos.
Para lograr una correcta prescripción de ATB se necesita una claboración estrecha entre microbiólogos, farmacéuticos y clínicos. Es de vital importancia el conocimiento de las resietencias
locales para la elección del antibiótico más adecuado ya que esta se realiza de forma empírica en la mayoría de los casos
La elección de un ATB viene determinada por el diagnóstico clínico basado en la anamnesis y exploración,el conocimiento de los gérmenes  con mayor frecuencia implicados y su susceptbilidad antibiótica.
 En la práctica necesitamos saber la susceptibilidad de S.Pyogenes,S,Pneumoniae y ,H.influenzae como gérmenes implicados en las infecciones respiratorias y de E.Coli en las urinarias.
Si siguiéramos esta secuencia es difícil de entender como todavía se prescribe en ocasiones la amoxicilina con ácido calvulánico en la amigdalitis aguda ya que la resistencia del S.Pyogenes a la penicilina es desconocida en nuestro medio.

El servicio de microbiología del Hospital Universitario Donostia publica  desde hace años los aislamientos de las muestras de infecciones extrahospitarias junto con sus resitencias y recomendaciones de uso de ATB.

-Guia infecciones respiratorias  2007 
-Guia de infecciones urinarias 2007

En España el estudio Sauce viene analizando la evolución de la resistencia a los ATB desde hace años mostrando en su último informe una claro descenso de su resistencia consecuencia probablemete  de una prescripción más racional.


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jueves, 19 de febrero de 2015

Sesión bibliográfica sobre el paciente pluripatológico

Hoy hemos presentado una sesión bibliográfica sobre el paciente pluripatológico. En la introducción  hemos repasado los diferentes tipos de sesión clínica  que se pueden realizar en un centro de salud.

Revistas de AP en Netvibes de CS.Alza
En un momento en que la presión asistencial compromete muchas de las actividades docentes nos parece especialmente importante conservar este tipo de sesión que se basa en la localización,comentario y reflexión sobre  artículos especialmente relevantes o novedosos para la atención primaria (AP)

Hoy en día es fácil acceder a artículos de interés .Hemos comentado algunas de las fuentes que están a nuestro alcance:suscripciones al sumario de la revistas mediante email o mejor mediante RSS, servicios de alerta como Amedeo, Evidence Updates, Nice,etc, listas de distribución como Medfam, Twitter, búsquedas en bases de datos,etc

Hemos seleccionado varios artículos, que tratan del reto que supone la organización del seguimiento a los pacientes  con pluripatología y comorbilidad desde el punto de vista de la medicina de familia.

Comorbidity en Pubmed
El reto que supone la atención a esta nueva sociedad sociosanitaria ha producido una enorme producción científica en los últimos 10 años como demuestra una búsqueda en Pubmed


En un momento de proliferación de estrategias de crónicos con la creación de nuevas figuras de enfermería y desarrollo de nuevas tecnologías como elementos innovadores en la gestión de estos pacientes nos parece especialmente oportuna la lectura de estos artículos que reflexionan y proponen algunas herramientas para la consulta del día a día en AP.

1-Le Reste JY, Nabbe P, Rivet C, et al. The European general practice research network presents the translations of its comprehensive definition of multimorbidity in family medicine in ten European languages. PloS one 2015;10(1):e0115796. Texto completo

2-Corrales-Nevado D, Alonso-Babarro A, Rodriguez-Lozano MA. Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012. Gaceta sanitaria / SESPAS 2012;26 Suppl 1:63-8. Texto completo

3-Muth C, Kirchner H, van den Akker M, et al. Current guidelines poorly address multimorbidity: pilot of the interaction matrix method. Journal of Clinical Epidemiology 2014;67(11):1242-50. Pubmed

4-Muth C, van den Akker M, Blom JW, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC medicine 2014;12:223. Texto completo


5-Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, et al. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ (Clinical research ed) 2015;350:h176. Texto completo

El primero de los artículos es un consenso sobre la definición de la multimorbilidad:

"Se define multimorbilidad como cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo. Cualquier determinante bio-psicosocial, cualquier factor de riesgo, la red social, la carga producida por las enfermedades, el uso de recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores del efectos de la multimorbilidad. La multimorbilidad puede modificar los resultados en salud y conducir a una mayor discapacidad o una menor calidad de vida o fragilidad"

Lo novedoso de la definición es que incluye además de una segunda enfermedad  a los factores biopsicosociales y factores de riesgo en el término multimorbilidad.

El informe de la SESPAS insiste en reinvindicar el papel de los profesionales de  enfermería de familia en la atención a estos pacientes sobre todo en la atención a domicilio. También examina la escasa evidencia de calidad sobre la eficacia de cualquiera de los modelos que se están promoviendo y la necesidad de una evaluación rigurosa.

El artículo del JCE trata de proponer alguna solución a la inexistencia de GPC sobre multimorbilidad y las consecuencias de la aplicación de GPC sobre una sola patología a esto pacientes: polimedicación, carga de enfermedad,etc

El artículo expone la necesidad de considerar las interacciones entre enfermedades tanto en el pronóstico como en el diagnóstico y tratamiento. Las posibles interacciones entre los fármacos necesarios para tratar una patología sobre el resto de comorbilidades, las interacciones entre diferentes fármacos y sus posibles  sinergias. Se ilustra el modelo con el caso con la insuficiencia cardíaca que puede acompañarse hasta por 18 comorbilidades diferentes  generando más de 240 interacciones.

Los dos últimos artículos  son más concretos y elaboran propuestas para organizar las consultas en torno a las necesidades de estos pacientes. Alguno elementos comunes son:estratificación de la población según su nivel de complejidad, colaboración médico-enfermera  de familia con el resto de especialistas y servicios sociales, elaboración de un plan de seguimiento individualizado con objetivos pactados con el paciente y su familia/cuidadores, abordaje de la polimedicación-deprescripción , planificación y realización de visitas conjuntas por MF y enfermera tanto en domicilio como en el centro de salud, capacitación para el autocontrol de la enfermedad en función de su situación y preferencias. 

La exposición de los artículos nos ha generado un interesante debate sobre la validez de modelos de atención de sistemas sanitarios diferentes al nuestro que no cuentan con la red de profesionales de Medicina y enfermería actuando a lo largo del tiempo sobre una misma  población. 


Parece claro que la organización de nuestro tiempo debe cambiar. La atención a estos pacientes no puede hacerse en 10 m por consulta. Tendremos que dejar de hacer  tareas sin valor. Pero para esto además del apoyo de nuestros compañeros de AP necesitamos el  compromiso decidido de nuestros responsables sanitarios 


viernes, 23 de enero de 2015

Epistemonikos en Socialbiblio

Como en sesiones anteriores hemos aprovechado el material que de forma desinteresada nos proporciona la estupenda iniciativa de Socialbiblio para conocer Epistemonikos
Se trata de un recurso de la Universidad Católica de Chile que consiste en un metabuscador de revisiones sistemáticas (RS) en ciencias de la salud.
Existen otros recursos como Tripdatabase o Pubmedhealth que también facilitan la localización de RS pero Epistemonikos además de usar un sistema sencillo de búsqueda permite realizar la búsqueda en varios idiomas entre ellos en español.
A diferencia de los dos recursos anteriores permite obtener las referencias de los estudios primarios en que se basan las RS y proporciona una "matriz" con todos ellos que  puede resultar muy útil para  autores de RS o de Guías de Práctica clínica por ejemplo.
En la web de SocialBiblio  podemos acceder al Webinar de la exposición de  Gabriel Rada sobre Epistemonikos 

viernes, 28 de noviembre de 2014

Investigación cualitativa y Atención Primaria , una necesidad

En nuestro centro de salud pensamos que aunque la mayoría de nuestro tiempo lo dedicamos a la asistencia,la docencia y la investigación son consecuencia directa de nuestro compromiso por intentar mejorar nuestra práctica asistencial.En anteriores entradas de este blog hemos hecho referencia a trabajos de investigación realizados en nuestro centro. 

 La sesión clínica del pasado jueves 27 de noviembre ha estado dedicada a la investigación cualitativa. En  esta sesión , Carlos Calderón trató de la importancia de no perder de vista la complejidad de la atención en consulta y  la necesidad de adecuar los enfoques de conocimiento y de investigación a dicha complejidad.


Los esquemas lineales de fuerza de evidencias difundidos con cierta frecuencia no se corresponden con realidades que necesitan ser investigadas tanto en sus dimensiones cuantificables como en las no reducibles a los métodos estadísticos y epidemiológicos tradicionales.  Las metodologías cualitativas constituyen en este sentido una herramienta de gran utilidad para el estudio de los valores, expectativas, motivaciones  y vivencias siempre presentes en la práctica clínica  en los pacientes y en los propios profesionales.  Se comentó la distribución de la fuerza de evidencias en la  GPC de cuidados paliativos para constatar cómo recomendaciones de gran utilidad clínica pueden no contar con evidencias de alto grado al responder a preguntas que no pueden ser investigadas conforme al diseño de los estudios experimentales.  El planteamiento ha de ser por tanto de complementariedad y de correspondencia entre el tipo de evidencias y metodologías que necesitamos y la naturaleza de nuestras preguntas.

Al tratarse de una sesión introductoria, se señalaron algunas de las características básicas de los métodos cualitativos, ilustrándose con un ejemplo práctico publicado hace ya años en el BMJ.  Se prevén más sesiones futuras sobre aspectos metodológicos y con nuevos ejemplos.

Incorporamos tanto los materiales teóricos como el ejemplo práctico para su posible difusión y utilización


jueves, 20 de noviembre de 2014

La nueva OSI-Donostia

Ya es oficial,el 1 de enero del 2015 desaparece la comarca de atención primaria Gipuzkoa y se crea una nueva Organización Integrada de Servicios (OSI) en el área de Donostia. La creación de las OSIS es uno de los objetivos de las líneas estratégicas y planes de acción de Osakidetza para el período 2013-2016.
Básicamente una OSI es una organización que integra a la atención primaria y especializada de una misma área geográfica con el fin de lograr una atención más coordinada y eficiente. Estas nuevas organizaciones cuentan con un sólo equipo directivo y desde la actual dirección de Osakidetza y Departamento de Salud se afirma  que no se trata de establecer "gerencias únicas" . Se  insiste  en que si este nuevo modelo  se limita a una unificación de la estructuras directivas sin un "cambio cultural"en la organización el sistema fracasará.
La fragmentación de la atención sanitaria es una de las razones esgrimidas para la creación de este nuevo modelo.
Los equipos directivos del Hospital Universitario Donostia y de la comarca Gipuzkoa trabajan ya en la creación de la nueva OSI.
Ha comenzado una primera fase de consulta con los profesionales sanitarios y no sanitarios de ambas organizaciones.Ya han tenido lugar al menos dos World Café donde han acudido profesionales de nuestro centro y una reunión general de cargos directivos,sanitarios y no sanitarios, de ambas organizaciones.
Aunque la OSI Bidasoa funciona desde 2011,hasta ahora, los profesionales de la comarca Gipuzkoa poco sabíamos de la nueva OSI en el área de Donostia.
Por eso hemos programado una sesión en nuestro centro para contrastar la información y debatir sobre este tema.
Queríamos por un lado conocer la información por parte de los responsables de Osakidetza/Departamento de salud y compartir nuestras impresiones tras las reuniones previas.Nos interesaba sobre todo conocer las evaluaciones  de las OSIS en marcha.
No son muchas las exposiciones institucionales públicas disponibles  de este nuevo modelo. Gracias a los organizadores del VI Congreso Nacional de atención al paciente crónico podemos ver una exposición sobre OSIs y sobre la evaluación de la OSI Bidasoa
por parte de Iñaki Berraondo,primer gerente de la OSI-BIdasoa y actual Directos de Aseguramiento y Contratación Sanitaria del Departamento de Salud
En la primera parte de la exposición se resume el modelo y desarrollo de la atención integrada en Euskadi y en la segunda parte se presenta de forma muy rápida la evaluación de la OSI Bidasoa en base a indicadores de proceso,resultado y encuestas a profesionales.  Una de las evaluaciones es en base al instrumento IEMAC que mide el grado de implantación de modelos de atención a la cronicidad de una organización.
Finalmente se esboza como se quiere incorporar la evaluación de la integración a través del contrato programa.

Los dos world café mencionados previamente giraron en torno a estas dos cuestiones:

  1. ¿Cuáles son los factores que provocan incertidumbre ante la integración de ambas organizaciones creando una Organización Sanitaria Integrada?
  2. ¿Cuáles son las oportunidades que pueden presentarse al constituir una nueva Organización Sanitaria Integrada?
Son muchos los factores que provocan incertidumbre. De forma muy resumida estos son los principales: ausencia de información y transparencia sobre el proceso,temor a que la integración sea una absorción de la atención primaria por parte del hospital,el mutuo desconocimiento de ambas organizaciones,la incertidumbre laboral sobre todo de los profesionales de los servicios no sanitarios, la  evidencia  cuestionable del nuevo modelo, la escasa validez externa del modelo OSI Bidasoa a organizaciones mayores y más complejas, el miedo al pérdida de identidad, los riesgos de la pérdida de los valores propios de la AP (modelo psicosocial, atención integral y longitudinal,etc), posible medicalización de la población,pérdida de ámbitos de actuación, predominio de una formación continuada ligada a los intereses de la industria,...

Dependiendo de como se  realice el proceso los participantes piensan que se abren multitud de oportunidades de mejora:atención más eficiente,incorporación de uso racional del medicamento a la atención especializada, atención coordinada a los pacientes, enriquecimiento mutuo,generación de nuevo conocimiento, formación continuada interniveles, mejora en la actividad investigadora,...

Se abre así un proceso de consulta con más de 500 profesionales a través de grupos de trabajo que finalizará en marzo del 2015 con un plan estratégico de la nueva organización para los próximos años. Nos parece que esta apuesta por la información por parte de los nuevos responsables de la OSI  es fundamental para comenzar este proyecto

Las sensaciones recogidas previamente se reproducen en los profesionales de nuestro centro. Sobre todo en las preocupaciones sobre la evaluación del nuevo modelo. Nos llama la atención la elección de los indicadores presentados de la OSI Bidasoa excesivamente centrados en el hospital.  También nos llama la atención la interpretación de los resultados de las encuestas de opinión muchas de ellas cuestionables según las mismas  cifras que se pueden ver en las diapositivas. 

Hemos discutido que nos gustaría que nos explicaran las razones y evidencias  por la que se ha elegido esta forma de integración sobre los diferentes modelos existentes en el panorama internacional.

Hace unos días en la inauguración del XV congreso de Osatzen se volvió a escucha la afirmación repetida anteriormente  por varios responsables de Osakidetza y Departamento de Salud, en este caso por  I. Berraondo, de que la Atención Primaria debería liderar el proceso de desarrollo de las OSI.Nos gustaría saber que estrategia  y acciones se van/vamos  a seguir para conseguirlo.

Por último los profesionales sanitarios y no sanitarios del CS de Alza seguiremos trabajando en nuestro centro y  en cuantas reuniones,comisiones y grupos de trabajo se nos convoque en mantener la identidad de la AP. Pensamos que se lo debemos a las personas que atendemos a diario en nuestro barrio de Alza

Nota: Información sobre Atención integrada e la intranet de Osakidetza 
          Proyecto de organización de la atención integrada en Gipuzkoa (nov 2014)