miércoles, 15 de noviembre de 2017

Insistiendo en la deprescripción

En nuestra OSI-Donostia ya está consolidado el grupo de trabajo sobre "Polimedicación y prescripción prudente". En este blog hemos publicado varias entradas sobre este tema
Las intervenciones realizadas  han sido capaces de reducir el número de fármacos en los pacientes polimedicados mayores de 80 años y también reducir las prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI)en una serie seleccionada de pacientes con más de 5 fármacos.

Las PPI fueron defenidos mediante revisión bilbliográfica y consenso entre un grupo de farmacéuticas, médicos de familia,neumólogos,neurólogos,reumatólogoas,cardiólogos y gastroenterológos.

El reto de estas intervenciones es mantenerlas en el tiempo e incorporarlas a nuestro trabajo diario.

En la sesión de esta semana planteamos  una nueva intervención sobre una selección de 12 PPI de las 21 seleccionadas en la intervención anterior realizada en el 2016. Se trata der revisar los PPI de unos 45 pacientes por médico.

En la presentación adjunta se recogen algunos cambios  en la valoración de los PPI basados en la actualización de la revisión bibliográfica realizada.

Además publicamos un documento aclaratorio donse recoge la bibliografía que justifica cada PPI





jueves, 9 de noviembre de 2017

Documento de reflexión y propuestas para el fortalecimiento de la Atención Primaria en Euskadi

 


El documento elaborado lo podéis leer aquí y si estáis de acuerdo con el contenido y queréis mostrar vuestra adhesión este es el formulario para hacerlo. Cuantos más, mejor...

sábado, 21 de octubre de 2017

¿Cómo mejorar el manejo del hombro doloroso desde Atención Primaria?

 En la sesión de pasado jueves nuestros compañeros  del servicio de Rehabilitación (RH) de la OSI Donostia presentaron una propuesta de atención al paciente con hombro doloroso (HD) en nuestra organización.

Sus objetivos son mejorar la eficiencia en  la atención a este problema y aumentar la satisfacción de los paciente



EL HD puede afectar a un 47 % de la población general. La prevalencia en atención primaria se estima entre el 7 y 26 %. En nuestro medio suponen 1000 interconsulta al año al servicio de RH y hasta el 9 % de los pacientes en lista de espera en dicho servicio.

Ante un hombro doloroso lo primero es valorar los antecedentes de traumatismos y las causas de dolor referido potencialmente graves (tumores,infecciones,etc)

Una vez descartados ambos supuestos nos quedamos conlas causas comunes periarticulares y articulares

La sesión ha incluido dos presentaciones.En la primera Iván Carbajo jefe de servicio de RH ha realizado un repaso a la etiología, exploración y evaluación del tratamiento del HD. 
Básicamante el tratamiento del HD puede incluir el reposo relativo los AINES en la fase aguda (1ª y 2ª semana), la infiltración con corticoides en las primeras 8 semanas y sobre todo los ejercicios específicos del hombro que son el tratamiento de elección
Todo el contenido de la sesión se basa en guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas recientes y de calidad:  
  • Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop.  2014;85(3):314-22. (Texto completo)  
  • Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, Kolly C, Tal A, Taeymans J, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 22 de julio de 2017;bjsports-2016-096515 (Texto completo
  • Dong W, Goost H, Lin X-B, Burger C, Paul C, Wang Z-L, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). marzo de 2015;94(10):e510. (Texto completo)


En la  segunda presentación Belén Ubierna, fisioterapeuta del servicio de RH. nos ha presentado la información y consejos para pacientes en base  a la Guia elaborada por su servicio y disponible en la intranet de la OSI Donostia (para acceder desde fuera de la red de Osakidetza pulsar en la imagen)
https://www.dropbox.com/s/x2t1tnz8hwcq0d9/Folleto%20HombroDolorosoC.pdf?dl=0
Pulsar en la imagen






La aportación novedosa de la guía es a la realización de ejercicios para el hombro en grupo.

La sesión también ha servido para aclarar algunos aspectos sobre la derivación y flujos de pacientes.

Agradecemos a nuestros compañeros la calidad  y aspectos prácticos de la sesión con una duración (40 m) que se adecúa a las características del trabajo de la AP

La elaboración y difusión de esta guía puede servir como ejemplo sobre los elementos que debería incluir  una verdadera integración asistencial: conocimiento mutuo entre profesionales, pautas de actuación basadas en la evidencia, consenso entre profesionales, actividades de formación, difusión y evaluación.





martes, 29 de agosto de 2017

Síndrome de Lynch:revisión a propósito de un caso

Esta semana la sesión la ha preparado y presentado Arantxa García R1 de Medicina familiar y Comunitaria. Ha sido su despedida en la última semana de los tres meses iniciales de rotación por nuestro centro de salud.
La imagen es de aquí 
A partir de un caso del estudio de una astenia con anemia en un varón joven que finalmente resultó una neoplasia de colon Arantxa ha realizado una revisión del cáncer colorectal hereditario no
polipósico (CCHNP) o Síndrome de Lynch. Este síndrome es el más frecuente del cáncer de colon hereditario que supone el 5-10 % del cáncer colorectal.
Este síndrome se caracteriza por la alteración genética de los genes reparadores de los errores de apareamiento de las bases del ADN
Las neoplasias de colon, principalmente en el colon derecho, aparece a edad temprana (sobre los 45 años) aunque en nuestro caso el diagnóstico fue 10 años antes.
En la presentación adjunta se repasan los criterios diagnósticos del síndrome así como el seguimiento a la que obliga la prevención secundaria de estos pacientes.
En nuestro medio contamos con la Unidad de asesoramiento Genético en Cáncer que se encarga del estudio y asesoramiento de estos casos

domingo, 30 de julio de 2017

Actualización en Anticoagulación

 La falta  de sustitutos en verano y la gestión de las ausencias de compañeros tiene el riesgo de eliminar cualquier actividad no asistencial de los centros de salud. Esta realidad no se contempla en la planificación centralizada sobre el funcionamiento de la AP  realizada por nuestros responsables sanitarios pero a nosotros sí que nos preocupa. Por eso en nuestro centro a pesar del verano intentamos mantener las sesiones clínicas.

Aprovechando la iniciativa de nuestra OSI de publicar el material audiovisual de la III jornada de formación hemos proyectado en dos sesiones la mesa sobre "Nuevas estrategias en anticoagulación"

Esta mesa consta de tres intervenciones:
-La intervención de María Araiz Ramírez (Jefa de servicio de hematología del Hospital Donostia) que realiza una introducción al tema del control y seguimiento de la anticoagulación oral (AO) en nuestro medio. En la actualidad la AO se realiza mediante coagulómetros portátiles en atención primaria y en este momento estamos a la espera de la instalación del nuevo programa de control de la AO

-La intervención  sobre autocontrol sobre Nerea Colera Intxausti (Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Centro de Salud de Pasajes de San Juan)

En su intervención Nerea explica en que consiste el autocontrol de la AO.Podemos hablar de autocontrol con ajuste del propio paciente (self-managemen) o autocontrol  con ajuste por profesional sanitario (self-monitoring).

 La revisón sistemática de la colaboración Cochrane (2016) muestra que en conjunto las dos modalidades de autocontrol disminuyen los eventos trombóticos en un 42 % frente a la atención habitual: RR (0,58 IC al 95;0,45-0,74); evitando 14 eventos por cada 1000 pacientes con autocontrol  (NNT de 71) sin modificar la mortalidad total ni los eventos hemorrágicos.
Cuando se consideran sólo los estudios con ajuste por el propio paciente además d ela reducción en los eventos trombóticos  si se observa disminución de la mortalidad total evitándose 15 muertes por cada 1000 pacientes tratados (NNT de 67)

En nuestra OSI el  autocontrol en la AO ha sido evaluado recientemente.  En un estudio prospectivo no aleatorizado con grupo control sobre 333 pacientes publicado por Eduardo Tamayo y cols el autocontrol, con ajuste de propio paciente, ha demostrado que el programa es factible de realizarse en nuestro medio (sólo el 4,2 % no completaron los tres años de seguimiento) obteniéndose un 88.9 % de INR en rango en grupo de autocontrol frente al 58,3 % del control convencional

Los pacientes candidatos a autocontrol pueden dirigirse a AGIAC (Asociación Gipuzkoana de Anticoagulados)  donde se les da formación sobre autocontrol y se les explica el proceso a seguir pra ser incluidos en el programa.


Enlace al video en la Intranet (para visualizar desde un ordenador de la red de Osakidetza)

-La intervención  de Arantza Aguirre Arrizabalaga (Médica adjunta del servicio de Hematología) ha realizado un repaso sobre situaciones especiales en la AO y sobre los nuevos anticoagulantes (NACO)

Arantza nos ha comentado algunas situaciones especiales como la interrupción de la AO en la cirugía. A pesar de que existen publicaciones en nuestra OSI sobre este tema somos conscientes de la variabilidad en su aplicación en nuestra organización


 Enlace al video en la Intranet (para visualizar desde un ordenador de la red de Osakidetza)

Cada vez son más los pacientes en tratamiento con NACO. En teoría las indicaciones para estos fármacos son las que se resumen este Infac:
  • Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina.
  • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.
  • Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (combinación de HAS-BLED > o = 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples).
  • Pacientes en tratamiento con AK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.
  • Pacientes en tratamiento con AK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control deINR (excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal).
  • Pacientes que han iniciado tratamiento con AK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (en los últimos 6 meses, porcentaje de tiempo en rango terapéutico inferior al 65% si se utiliza el método de Rosendaal o menos del 60% de valores de INR dentro de rango si no se dispone de este método).
  • Imposibilidad de acceso al control de INR convencional
Discusión y comentarios a las exposiciones

En nuestro  centro la AO es un tema que nos preocupa y como comenta María Araiz nos da mucho trabajo.Con esta ya son cinco las sesiones dedicadas a este tema en el CS de Alza
Algunos de los interrogantes planteados  en  las sesiones previas se mantienen en la actualidad.
Sabemos que los anticoagulantes es la principal  causas de ingreso  hospitalario en relación al uso de fármacos.La seguridad del paciente es una de las prioridades de Osakidetza. Luego la mejora en el uso de los AO debería ser una prioridad también en nuestra organización.
En las intervenciones de la mesa hemos comprobado la cantidad de profesionales que interviene en las prescripciones e  interrupciones de los anticoagulantes. Además en muchos casos estos pacientes son polimedicados y reciben antiagregación simple o doble. Por tanto la mejora en la coordinación de la AO debería ser la primera consecuencia de una integración asistencial como  la que estamos viviendo. Sin embargo la realidad nos dice que todavía falta mucho camino por recorrer. Pensamos que esta situación debe cambiar pero para eso se necesita el  impulso decidido desde la dirección de nuestra OSI y la colaboración de todos los profesionales implicados. Nos consta que esta necesidad es compartida por muchas de las especialidades implicada en la atención a las personas abnticoaguladas. Estaría bien presentar los avances en este campo en las jornadas de formación del 2018

Referencias