jueves, 16 de abril de 2015

La "última" sesión

La sesión de hoy jueves ha sido muy especial. No por el tema elegido, una puesta al día sobre el TDAH(Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), sino porque se trataba de la última sesión de nuestro compañero pediatra Nano López de Navares. Mañana viernes 17  de abril es su último día de trabajo después de 26 años en nuestro centro de salud.

Nano nos pidió expresamente encargarse de esta sesión en su última semana con nosotros a modo de despedida académica. Algo muy coherente con su trayectoria profesional  que le ha llevado a prolongar en casi cuatro años su vida laboral.  Echaremos de menos sus sesiones de pediatría pero sobre todo echaremos de menos su papel como elemento  de cohesión entre todos nosotros. Sabemos que el "ambiente" de trabajo será diferente a partir de ahora. También sabemos que todos los residentes de pediatría y de medicina de familia que se han formado con nosotros desde 1996 han aprendido mucho con Nano y no sólo conocimientos y habilidades clínicas  sino otras muchas cosas. Seguro que les han sido, y les serán muy útiles  en los diferentes escenarios de trabajo que se van a encontrar.


La revisión del TDAH ha abarcado la etapa infantil y la adolescencia pero también  en el adulto. Después como era de esperar ha surgido el debate  sobre el sobrediagnóstico del TDAH dentro del fenómeno de medicalización de la vida. Nos parece especialmente recomendable la lectura de la "Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos" publicada por Enrique Gavilán tras su intervención en el reportaje sobre este tema en "Salvados"




jueves, 9 de abril de 2015

Terapias alternativas: ¿remedios o fraudes?

En la sesión del pasado 26 de marzo Idurre Labaka (residente de 2 º año de Medicina de Familia)  nos habló de las terapias alternativas:
"La razón de realizar esta sesión es sencilla: durante mi rotación en diferentes especialidades y ambulatorios me he dado cuenta de que cada vez que acude a consulta un paciente pidiendo nuestra opinión como profesionales sobre la medicina alternativa, cada uno dice lo que buenamente le parece y la mayoría de las veces sin tener mucha idea sobre la terapia de la que nos hablan o sus efectos secundarios.
He elegido las cuatro terapias alternativas que más de moda están actualmente, repasando por encima la historia de la medicina y los errores cometidos, que por desgracia hoy en día se siguen cometiendo.
Espero que sea de interés para todos y ayude a dar argumentos más consistentes sobre dichas terapias"


sábado, 14 de marzo de 2015

Uso de antibióticos en el medio extrahospitalario

La sesión de hoy de Ander Arrieta (R4 de MF y C) ha tratado sobre el uso de antibióticos (ATB) en atención primaria (AP)
Las infecciones respiratorias de vías altas (amigdalitis,sinusitis y otitis) y de vías bajas (bronquitis aguda,neumonía y regaudización infecciosa de EPOC) son motivos de consulta muy frecuentes en AP  sobre todo en los niños. La infección vírica de las vías altas (catarro común) sigue siendo el motivo de consulta más frecuente  en AP.
Existe una relación lineal entre el consumo de ATB y el desarrollo de resistencias por lo que la prescripción inadecuada de un ATB tiene consecuencias más allá de exponer a un paciente a posibles efectos adversos.
Para lograr una correcta prescripción de ATB se necesita una claboración estrecha entre microbiólogos, farmacéuticos y clínicos. Es de vital importancia el conocimiento de las resietencias
locales para la elección del antibiótico más adecuado ya que esta se realiza de forma empírica en la mayoría de los casos
La elección de un ATB viene determinada por el diagnóstico clínico basado en la anamnesis y exploración,el conocimiento de los gérmenes  con mayor frecuencia implicados y su susceptbilidad antibiótica.
 En la práctica necesitamos saber la susceptibilidad de S.Pyogenes,S,Pneumoniae y ,H.influenzae como gérmenes implicados en las infecciones respiratorias y de E.Coli en las urinarias.
Si siguiéramos esta secuencia es difícil de entender como todavía se prescribe en ocasiones la amoxicilina con ácido calvulánico en la amigdalitis aguda ya que la resistencia del S.Pyogenes a la penicilina es desconocida en nuestro medio.

El servicio de microbiología del Hospital Universitario Donostia publica  desde hace años los aislamientos de las muestras de infecciones extrahospitarias junto con sus resitencias y recomendaciones de uso de ATB.

-Guia infecciones respiratorias  2007 
-Guia de infecciones urinarias 2007

En España el estudio Sauce viene analizando la evolución de la resistencia a los ATB desde hace años mostrando en su último informe una claro descenso de su resistencia consecuencia probablemete  de una prescripción más racional.


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jueves, 19 de febrero de 2015

Sesión bibliográfica sobre el paciente pluripatológico

Hoy hemos presentado una sesión bibliográfica sobre el paciente pluripatológico. En la introducción  hemos repasado los diferentes tipos de sesión clínica  que se pueden realizar en un centro de salud.

Revistas de AP en Netvibes de CS.Alza
En un momento en que la presión asistencial compromete muchas de las actividades docentes nos parece especialmente importante conservar este tipo de sesión que se basa en la localización,comentario y reflexión sobre  artículos especialmente relevantes o novedosos para la atención primaria (AP)

Hoy en día es fácil acceder a artículos de interés .Hemos comentado algunas de las fuentes que están a nuestro alcance:suscripciones al sumario de la revistas mediante email o mejor mediante RSS, servicios de alerta como Amedeo, Evidence Updates, Nice,etc, listas de distribución como Medfam, Twitter, búsquedas en bases de datos,etc

Hemos seleccionado varios artículos, que tratan del reto que supone la organización del seguimiento a los pacientes  con pluripatología y comorbilidad desde el punto de vista de la medicina de familia.

Comorbidity en Pubmed
El reto que supone la atención a esta nueva sociedad sociosanitaria ha producido una enorme producción científica en los últimos 10 años como demuestra una búsqueda en Pubmed


En un momento de proliferación de estrategias de crónicos con la creación de nuevas figuras de enfermería y desarrollo de nuevas tecnologías como elementos innovadores en la gestión de estos pacientes nos parece especialmente oportuna la lectura de estos artículos que reflexionan y proponen algunas herramientas para la consulta del día a día en AP.

1-Le Reste JY, Nabbe P, Rivet C, et al. The European general practice research network presents the translations of its comprehensive definition of multimorbidity in family medicine in ten European languages. PloS one 2015;10(1):e0115796. Texto completo

2-Corrales-Nevado D, Alonso-Babarro A, Rodriguez-Lozano MA. Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012. Gaceta sanitaria / SESPAS 2012;26 Suppl 1:63-8. Texto completo

3-Muth C, Kirchner H, van den Akker M, et al. Current guidelines poorly address multimorbidity: pilot of the interaction matrix method. Journal of Clinical Epidemiology 2014;67(11):1242-50. Pubmed

4-Muth C, van den Akker M, Blom JW, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC medicine 2014;12:223. Texto completo


5-Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, et al. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ (Clinical research ed) 2015;350:h176. Texto completo

El primero de los artículos es un consenso sobre la definición de la multimorbilidad:

"Se define multimorbilidad como cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo. Cualquier determinante bio-psicosocial, cualquier factor de riesgo, la red social, la carga producida por las enfermedades, el uso de recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores del efectos de la multimorbilidad. La multimorbilidad puede modificar los resultados en salud y conducir a una mayor discapacidad o una menor calidad de vida o fragilidad"

Lo novedoso de la definición es que incluye además de una segunda enfermedad  a los factores biopsicosociales y factores de riesgo en el término multimorbilidad.

El informe de la SESPAS insiste en reinvindicar el papel de los profesionales de  enfermería de familia en la atención a estos pacientes sobre todo en la atención a domicilio. También examina la escasa evidencia de calidad sobre la eficacia de cualquiera de los modelos que se están promoviendo y la necesidad de una evaluación rigurosa.

El artículo del JCE trata de proponer alguna solución a la inexistencia de GPC sobre multimorbilidad y las consecuencias de la aplicación de GPC sobre una sola patología a esto pacientes: polimedicación, carga de enfermedad,etc

El artículo expone la necesidad de considerar las interacciones entre enfermedades tanto en el pronóstico como en el diagnóstico y tratamiento. Las posibles interacciones entre los fármacos necesarios para tratar una patología sobre el resto de comorbilidades, las interacciones entre diferentes fármacos y sus posibles  sinergias. Se ilustra el modelo con el caso con la insuficiencia cardíaca que puede acompañarse hasta por 18 comorbilidades diferentes  generando más de 240 interacciones.

Los dos últimos artículos  son más concretos y elaboran propuestas para organizar las consultas en torno a las necesidades de estos pacientes. Alguno elementos comunes son:estratificación de la población según su nivel de complejidad, colaboración médico-enfermera  de familia con el resto de especialistas y servicios sociales, elaboración de un plan de seguimiento individualizado con objetivos pactados con el paciente y su familia/cuidadores, abordaje de la polimedicación-deprescripción , planificación y realización de visitas conjuntas por MF y enfermera tanto en domicilio como en el centro de salud, capacitación para el autocontrol de la enfermedad en función de su situación y preferencias. 

La exposición de los artículos nos ha generado un interesante debate sobre la validez de modelos de atención de sistemas sanitarios diferentes al nuestro que no cuentan con la red de profesionales de Medicina y enfermería actuando a lo largo del tiempo sobre una misma  población. 


Parece claro que la organización de nuestro tiempo debe cambiar. La atención a estos pacientes no puede hacerse en 10 m por consulta. Tendremos que dejar de hacer  tareas sin valor. Pero para esto además del apoyo de nuestros compañeros de AP necesitamos el  compromiso decidido de nuestros responsables sanitarios 


viernes, 23 de enero de 2015

Epistemonikos en Socialbiblio

Como en sesiones anteriores hemos aprovechado el material que de forma desinteresada nos proporciona la estupenda iniciativa de Socialbiblio para conocer Epistemonikos
Se trata de un recurso de la Universidad Católica de Chile que consiste en un metabuscador de revisiones sistemáticas (RS) en ciencias de la salud.
Existen otros recursos como Tripdatabase o Pubmedhealth que también facilitan la localización de RS pero Epistemonikos además de usar un sistema sencillo de búsqueda permite realizar la búsqueda en varios idiomas entre ellos en español.
A diferencia de los dos recursos anteriores permite obtener las referencias de los estudios primarios en que se basan las RS y proporciona una "matriz" con todos ellos que  puede resultar muy útil para  autores de RS o de Guías de Práctica clínica por ejemplo.
En la web de SocialBiblio  podemos acceder al Webinar de la exposición de  Gabriel Rada sobre Epistemonikos