viernes, 28 de noviembre de 2014

Investigación cualitativa y Atención Primaria , una necesidad

En nuestro centro de salud pensamos que aunque la mayoría de nuestro tiempo lo dedicamos a la asistencia,la docencia y la investigación son consecuencia directa de nuestro compromiso por intentar mejorar nuestra práctica asistencial.En anteriores entradas de este blog hemos hecho referencia a trabajos de investigación realizados en nuestro centro. 

 La sesión clínica del pasado jueves 27 de noviembre ha estado dedicada a la investigación cualitativa. En  esta sesión , Carlos Calderón trató de la importancia de no perder de vista la complejidad de la atención en consulta y  la necesidad de adecuar los enfoques de conocimiento y de investigación a dicha complejidad.


Los esquemas lineales de fuerza de evidencias difundidos con cierta frecuencia no se corresponden con realidades que necesitan ser investigadas tanto en sus dimensiones cuantificables como en las no reducibles a los métodos estadísticos y epidemiológicos tradicionales.  Las metodologías cualitativas constituyen en este sentido una herramienta de gran utilidad para el estudio de los valores, expectativas, motivaciones  y vivencias siempre presentes en la práctica clínica  en los pacientes y en los propios profesionales.  Se comentó la distribución de la fuerza de evidencias en la  GPC de cuidados paliativos para constatar cómo recomendaciones de gran utilidad clínica pueden no contar con evidencias de alto grado al responder a preguntas que no pueden ser investigadas conforme al diseño de los estudios experimentales.  El planteamiento ha de ser por tanto de complementariedad y de correspondencia entre el tipo de evidencias y metodologías que necesitamos y la naturaleza de nuestras preguntas.

Al tratarse de una sesión introductoria, se señalaron algunas de las características básicas de los métodos cualitativos, ilustrándose con un ejemplo práctico publicado hace ya años en el BMJ.  Se prevén más sesiones futuras sobre aspectos metodológicos y con nuevos ejemplos.

Incorporamos tanto los materiales teóricos como el ejemplo práctico para su posible difusión y utilización


jueves, 20 de noviembre de 2014

La nueva OSI-Donostia

Ya es oficial,el 1 de enero del 2015 desaparece la comarca de atención primaria Gipuzkoa y se crea una nueva Organización Integrada de Servicios (OSI) en el área de Donostia. La creación de las OSIS es uno de los objetivos de las líneas estratégicas y planes de acción de Osakidetza para el período 2013-2016.
Básicamente una OSI es una organización que integra a la atención primaria y especializada de una misma área geográfica con el fin de lograr una atención más coordinada y eficiente. Estas nuevas organizaciones cuentan con un sólo equipo directivo y desde la actual dirección de Osakidetza y Departamento de Salud se afirma  que no se trata de establecer "gerencias únicas" . Se  insiste  en que si este nuevo modelo  se limita a una unificación de la estructuras directivas sin un "cambio cultural"en la organización el sistema fracasará.
La fragmentación de la atención sanitaria es una de las razones esgrimidas para la creación de este nuevo modelo.
Los equipos directivos del Hospital Universitario Donostia y de la comarca Gipuzkoa trabajan ya en la creación de la nueva OSI.
Ha comenzado una primera fase de consulta con los profesionales sanitarios y no sanitarios de ambas organizaciones.Ya han tenido lugar al menos dos World Café donde han acudido profesionales de nuestro centro y una reunión general de cargos directivos,sanitarios y no sanitarios, de ambas organizaciones.
Aunque la OSI Bidasoa funciona desde 2011,hasta ahora, los profesionales de la comarca Gipuzkoa poco sabíamos de la nueva OSI en el área de Donostia.
Por eso hemos programado una sesión en nuestro centro para contrastar la información y debatir sobre este tema.
Queríamos por un lado conocer la información por parte de los responsables de Osakidetza/Departamento de salud y compartir nuestras impresiones tras las reuniones previas.Nos interesaba sobre todo conocer las evaluaciones  de las OSIS en marcha.
No son muchas las exposiciones institucionales públicas disponibles  de este nuevo modelo. Gracias a los organizadores del VI Congreso Nacional de atención al paciente crónico podemos ver una exposición sobre OSIs y sobre la evaluación de la OSI Bidasoa
por parte de Iñaki Berraondo,primer gerente de la OSI-BIdasoa y actual Directos de Aseguramiento y Contratación Sanitaria del Departamento de Salud
En la primera parte de la exposición se resume el modelo y desarrollo de la atención integrada en Euskadi y en la segunda parte se presenta de forma muy rápida la evaluación de la OSI Bidasoa en base a indicadores de proceso,resultado y encuestas a profesionales.  Una de las evaluaciones es en base al instrumento IEMAC que mide el grado de implantación de modelos de atención a la cronicidad de una organización.
Finalmente se esboza como se quiere incorporar la evaluación de la integración a través del contrato programa.

Los dos world café mencionados previamente giraron en torno a estas dos cuestiones:

  1. ¿Cuáles son los factores que provocan incertidumbre ante la integración de ambas organizaciones creando una Organización Sanitaria Integrada?
  2. ¿Cuáles son las oportunidades que pueden presentarse al constituir una nueva Organización Sanitaria Integrada?
Son muchos los factores que provocan incertidumbre. De forma muy resumida estos son los principales: ausencia de información y transparencia sobre el proceso,temor a que la integración sea una absorción de la atención primaria por parte del hospital,el mutuo desconocimiento de ambas organizaciones,la incertidumbre laboral sobre todo de los profesionales de los servicios no sanitarios, la  evidencia  cuestionable del nuevo modelo, la escasa validez externa del modelo OSI Bidasoa a organizaciones mayores y más complejas, el miedo al pérdida de identidad, los riesgos de la pérdida de los valores propios de la AP (modelo psicosocial, atención integral y longitudinal,etc), posible medicalización de la población,pérdida de ámbitos de actuación, predominio de una formación continuada ligada a los intereses de la industria,...

Dependiendo de como se  realice el proceso los participantes piensan que se abren multitud de oportunidades de mejora:atención más eficiente,incorporación de uso racional del medicamento a la atención especializada, atención coordinada a los pacientes, enriquecimiento mutuo,generación de nuevo conocimiento, formación continuada interniveles, mejora en la actividad investigadora,...

Se abre así un proceso de consulta con más de 500 profesionales a través de grupos de trabajo que finalizará en marzo del 2015 con un plan estratégico de la nueva organización para los próximos años. Nos parece que esta apuesta por la información por parte de los nuevos responsables de la OSI  es fundamental para comenzar este proyecto

Las sensaciones recogidas previamente se reproducen en los profesionales de nuestro centro. Sobre todo en las preocupaciones sobre la evaluación del nuevo modelo. Nos llama la atención la elección de los indicadores presentados de la OSI Bidasoa excesivamente centrados en el hospital.  También nos llama la atención la interpretación de los resultados de las encuestas de opinión muchas de ellas cuestionables según las mismas  cifras que se pueden ver en las diapositivas. 

Hemos discutido que nos gustaría que nos explicaran las razones y evidencias  por la que se ha elegido esta forma de integración sobre los diferentes modelos existentes en el panorama internacional.

Hace unos días en la inauguración del XV congreso de Osatzen se volvió a escucha la afirmación repetida anteriormente  por varios responsables de Osakidetza y Departamento de Salud, en este caso por  I. Berraondo, de que la Atención Primaria debería liderar el proceso de desarrollo de las OSI.Nos gustaría saber que estrategia  y acciones se van/vamos  a seguir para conseguirlo.

Por último los profesionales sanitarios y no sanitarios del CS de Alza seguiremos trabajando en nuestro centro y  en cuantas reuniones,comisiones y grupos de trabajo se nos convoque en mantener la identidad de la AP. Pensamos que se lo debemos a las personas que atendemos a diario en nuestro barrio de Alza

Nota: Información sobre Atención integrada e la intranet de Osakidetza 
          Proyecto de organización de la atención integrada en Gipuzkoa (nov 2014)











jueves, 6 de noviembre de 2014

Hospitalización a domicilio en el programa de atención coordinada al paciente crónico

Dentro de las sesiones periódicas con el servicio de medicina interna del hospital donostia para la atención coordinada al paciente crónico este jueves Izaskun Ezenarro del servicio de hospitalización a  (HAD)domicilio del hospital donostia nos ha presentado la contribución de su servicio al programa.
En la presentación adjunta se hace un repaso las categorías de pacientes incluidos en el programa. Como es lógico  HAD prestará poyo en los pacientes más complejos siendo la inestabilidad o el estadio final de la vida y la necesidad de usar  técnicas más complejas las principales razones para contar con su ayuda.
En próximas reuniones deberemos acordar como debe ser la organización de la atención a estos pacientes en periodos críticos como los fines de semana.
También hemos debatido la necesidad de incluir a HAD en las sesiones clínicas conjuntas en base a casos reales

sábado, 1 de noviembre de 2014

Presentación del protocolo sobre la atención ante un caso sospechoso de Ebola

La epidemia del Ébola y sus implicaciones para los sistemas sanitarios es el "tema" de conversación diario en todos los centros de salud de nuestra comunidad.
Está claro que todos los profesionales sanitarios y no sanitarios tenemos que saber como reaccionar ante la sospecha de un un posible caso de enfermedad por virus Ébola (EVE). No es lo mismo atender una sospecha de caso en el centro de salud,en un servicio de urgencias o en la planta de hospitalización de infecciosas.
Para ello necesitamos  por adquirir una serie de conocimientos y habilidades a través de un proceso específico de implementación del protocolo de EVE en cada nivel de atención. Es importante recordar como define la RAE el término implementaciónponer en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc., para llevar algo a cabo”. En la práctica exige identificar aquellos elementos que pueden facilitar o poner barreras a la implementación del protocolo del EVE en cada servicio asistencial. Es fácil de entender que esto significa mucho más que elaborar protocolos y distribuirlos de forma electrónica en pdf.Conscientes de esto en Osakidetza se ha diseñado  un plan específico de formación sobre la EVE.
En la sesión del pasado jueves 30 de octubre se presentó en nuestro centro a cargo del responsable de salud laboral y de nuestro jefe de unidad. Las tres presentaciones están disponibles en en esta entrada.

 Estas tres presentaciones resumen la información epidemiológica, organizativo asistencial y de prevención de salud laboral y riesgos laborales elaborada por el departamento de Salud y Osakidetza. En los próximos días se realizará una formación específica sobre el uso del equipo de protección individual. Toda esta formación es necesaria pero pensamos que es necesario organizar la atención ante la sospecha de un caso de EVE adaptándola para cada centro. La semFYC (Sociedad Española de Medicina de familia)y en concreto su grupo sobre enfermedades infecciosas ha elaborado un excelente documento con recomendaciones muy prácticas para organizarse a "nivel micro"
Este documento contiene también bibliografía y enlaces sobre la EVE
Por su interés destacamos
-Información sobre el Ébola en la web de Osakidetza
-Netvibes de Ernesto Barrera: información exhaustiva sobre el Ébola  monitorizada a través de RSS

jueves, 9 de octubre de 2014

Revisión de la medicación en el paciente polimedicado

En nuestra comarca Gipuzkoa, próximamente OSI-Donostia, existe una línea de trabajo sobre uso prudente y polimedicación liderado  por las farmacéuticas de atención primaria.

El envejecimiento de la población se acompaña de la acumulación de diferentes factores de riesgo y enfermedades en un mismo paciente.De esta forma los pacientes pluripatológicos ocupan gran parte de la labor asistencial de los profesionales de atención primaria. La atención fragmentada por diferentes especialistas hace que estos pacientes acumulen un fármaco tras otro. De forma que el número de interacciones y la posibilidad de efectos adversos aumenta de forma exponencial.
En la actualidad el 15 % de los pacientes mayores de 80 años de nuestra comarca está en tratamiento con 10 ó más fármacos. Estos 4269 pacientes polimedicados suponen unos 15 pacientes por médicos con un rango de tres a ¡36!
Pensamos que el equipo formado por la enfermera y médico de familia es el idóneo para conseguir un perfil de consumo de medicamentos más racional en nuestra población mayor. Por eso hemos planteado una intervención que pueda realizarse en condiciones habituales de práctica clínica.
La intervención se llevará a cabo por todos los profesionales sanitarios de atención primaria en base al concepto de "revisión de la medicación". La revisión consta una revisión de la adherencia al medicación por enfermería,una revisión en base a 15 criterios procedentes de alertas de agencias del medicamento,de los criterios STOP/Start,criterios de Beers,... y por último de una revisión clínica por el médico de familia donde se evalúa el balance beneficio riesgo de cada fármaco para ese paciente en concreto. La intervención se realizará sobre los 4629 pacientes mayores de 80 años que reciben 10 o más fármacos. Evaluaremos la eficacia de la intervención mediante un estudio prospectivo antes después sin grupo control sobre una muestra de 600 pacientes. Para ello se han planteado dos sesiones de formación para cada centro.La primera de ellas realizada hoy consiste en la presentación del estudio insistiendo sobre todo en la intervención.
Al final de la sesión,donde hemos presentado los instrumentos que usaremos,hemos presentado el caso clínico que nos servirá para completar la formación en forma de discusión. En la web de la comarca está disponible la información sobre este proyecto Para el próximo día hay que consultar: