Esta semana la sesión la ha preparado y presentado Arantxa García R1 de Medicina familiar y Comunitaria. Ha sido su despedida en la última semana de los tres meses iniciales de rotación por nuestro centro de salud.
A partir de un caso del estudio de una astenia con anemia en un varón joven que finalmente resultó una neoplasia de colon Arantxa ha realizado una revisión del cáncer colorectal hereditario no
polipósico (CCHNP) o Síndrome de Lynch. Este síndrome es el más frecuente del cáncer de colon hereditario que supone el 5-10 % del cáncer colorectal.
Este síndrome se caracteriza por la alteración genética de los genes reparadores de los errores de apareamiento de las bases del ADN
Las neoplasias de colon, principalmente en el colon derecho, aparece a edad temprana (sobre los 45 años) aunque en nuestro caso el diagnóstico fue 10 años antes.
En la presentación adjunta se repasan los criterios diagnósticos del síndrome así como el seguimiento a la que obliga la prevención secundaria de estos pacientes.
En nuestro medio contamos con la Unidad de asesoramiento Genético en Cáncer que se encarga del estudio y asesoramiento de estos casos
La falta de sustitutos en verano y la gestión de las ausencias de compañeros tiene el riesgo de eliminar cualquier actividad no asistencial de los centros de salud. Esta realidad no se contempla en la planificación centralizada sobre el funcionamiento de la AP realizada por nuestros responsables sanitarios pero a nosotros sí que nos preocupa. Por eso en nuestro centro a pesar del verano intentamos mantener las sesiones clínicas.
Aprovechando la iniciativa de nuestra OSI de publicar el material audiovisual de la III jornada de formación hemos proyectado en dos sesiones la mesa sobre "Nuevas estrategias en anticoagulación"
Esta mesa consta de tres intervenciones:
-La intervención de María Araiz Ramírez (Jefa de servicio de hematología del Hospital Donostia) que realiza una introducción al tema del control y seguimiento de la anticoagulación oral (AO) en nuestro medio. En la actualidad la AO se realiza mediante coagulómetros portátiles en atención primaria y en este momento estamos a la espera de la instalación del nuevo programa de control de la AO
-La intervención sobre autocontrol sobre Nerea Colera Intxausti (Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Centro de Salud de Pasajes de San Juan)
En su intervención Nerea explica en que consiste el autocontrol de la AO.Podemos hablar de autocontrol con ajuste del propio paciente (self-managemen) o autocontrol con ajuste por profesional sanitario (self-monitoring).
La revisón sistemática de la colaboración Cochrane (2016) muestra que en conjunto las dos modalidades de autocontrol disminuyen los eventos trombóticos en un 42 % frente a la atención habitual: RR (0,58 IC al 95;0,45-0,74); evitando 14 eventos por cada 1000 pacientes con autocontrol (NNT de 71) sin modificar la mortalidad total ni los eventos hemorrágicos.
Cuando se consideran sólo los estudios con ajuste por el propio paciente además d ela reducción en los eventos trombóticos si se observa disminución de la mortalidad total evitándose 15 muertes por cada 1000 pacientes tratados (NNT de 67)
En nuestra OSI el autocontrol en la AO ha sido evaluado recientemente. En un estudio prospectivo no aleatorizado con grupo control sobre 333 pacientes publicado por Eduardo Tamayo y cols el autocontrol, con ajuste de propio paciente, ha demostrado que el programa es factible de realizarse en nuestro medio (sólo el 4,2 % no completaron los tres años de seguimiento) obteniéndose un 88.9 % de INR en rango en grupo de autocontrol frente al 58,3 % del control convencional
Los pacientes candidatos a autocontrol pueden dirigirse a AGIAC (Asociación Gipuzkoana de Anticoagulados) donde se les da formación sobre autocontrol y se les explica el proceso a seguir pra ser incluidos en el programa.
-La intervención de Arantza Aguirre Arrizabalaga (Médica adjunta del servicio de Hematología) ha realizado un repaso sobre situaciones especiales en la AO y sobre los nuevos anticoagulantes (NACO)
Arantza nos ha comentado algunas situaciones especiales como la interrupción de la AO en la cirugía. A pesar de que existen publicaciones en nuestra OSI sobre este tema somos conscientes de la variabilidad en su aplicación en nuestra organización
Cada vez son más los pacientes en tratamiento con NACO. En teoría las indicaciones para estos fármacos son las que se resumen este Infac:
Pacientes con hipersensibilidad conocida o con
contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina.
Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)
en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo
hemorrágico.
Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios
clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (combinación de HAS-BLED > o = 3 y
al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados
corticales múltiples).
Pacientes en tratamiento con AK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.
Pacientes en tratamiento con AK que han presentado episodios
hemorrágicos graves a pesar de un buen control deINR (excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal).
Pacientes que han iniciado tratamiento con AK en los que no
es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen
cumplimiento terapéutico (en los últimos 6 meses, porcentaje de tiempo en rango
terapéutico inferior al 65% si se utiliza el método de Rosendaal o menos del
60% de valores de INR dentro de rango si no se dispone de este método).
Imposibilidad de acceso al control de INR
convencional
Discusión y comentarios a las exposiciones
En nuestro centro la AO es un tema que nos preocupa y como comenta María Araiz nos da mucho trabajo.Con esta ya son cinco las sesiones dedicadas a este tema en el CS de Alza
Algunos de los interrogantes planteados en las sesiones previas se mantienen en la actualidad.
Sabemos que los anticoagulantes es la principal causas de ingreso hospitalario en relación al uso de fármacos.La seguridad del paciente es una de las prioridades de Osakidetza. Luego la mejora en el uso de los AO debería ser una prioridad también en nuestra organización.
En las intervenciones de la mesa hemos comprobado la cantidad de profesionales que interviene en las prescripciones e interrupciones de los anticoagulantes. Además en muchos casos estos pacientes son polimedicados y reciben antiagregación simple o doble. Por tanto la mejora en la coordinación de la AO debería ser la primera consecuencia de una integración asistencial como la que estamos viviendo. Sin embargo la realidad nos dice que todavía falta mucho camino por recorrer. Pensamos que esta situación debe cambiar pero para eso se necesita el impulso decidido desde la dirección de nuestra OSI y la colaboración de todos los profesionales implicados. Nos consta que esta necesidad es compartida por muchas de las especialidades implicada en la atención a las personas abnticoaguladas. Estaría bien presentar los avances en este campo en las jornadas de formación del 2018
Las urgencias pediátricas en Atención Primaria son , afortunadamente, poco frecuentes. Pero eso no quita que en ocasiones atendemos a niños que solicitan una valoración urgente por algún motivo. En esos casos necesitamos un sistema de valoración y actuación mediante protocolos que sean prácticos, similares entre los diferentes Centros de Salud y PAC y consensuados con las Urgenciashospitalarias.
En esta presentación preparada por las pediatras de nuestro centro Inma Merino y Leire Jiménez se hace sreferencia al grupo GIDEP (grupo interdisciplinar de emergencias pediátricas) como referente en este tema, explicando en qué consiste el de triángulo de evaluación pediátrica ( TEP) así como la actuación en caso de dificultad respiratoria (asma, bronquiolitis, laringitis) , anafilaxia y sepsis, como ejemplos de protocolos
En este enlace se pueden consultar los protocolos de GIDEP
Estos blogs
representan a diferentes profesionales que hemos tenido la suerte de haber conocido
y trabajado con Carlos a lo largo de su carrera profesional.
Carlos Calderón
es uno de los mejores ejemplos de cómo es posible reunirla vertiente asistencial, docente e
investigadoraen un médico de familia
(MF).
Además fue
especial protagonista de la reforma de la Atención Primaria (AP) vasca tanto en
la creación de la Unidades Docentesde
MF como de los primeros Equipos de AP en Gipuzkoa.Trabajó asimismo en la gestión y
planificación de la atención urgente extrahospitalaria en Osakidetza hasta
1991. Sus últimos 25 años los ha dedicado a la asistencia conjugando la
tutorización de residentes con la investigación sobre todo en el área de la
investigación cualitativa de la que es un referente nacional e internacional.
De Carlos hemos aprendido muchas cosas. La importancia
del compromiso del médico de familia con la población a la que visitamos a
diario, la necesidad de evaluar de forma rigurosa cualquier cambio que queramos
introducir en nuestra forma de trabajo, la importancia de ligar la asistencia
clínica a la investigación, la necesaria
contribución de la investigación cualitativa a la medicina basada en la
evidencia y la constante llamada a cuidarnos dentro de los equipos de cada
centro de salud.
Su reincoporación
a la clínica después de haber tenido responsabilidades en gestión y su llamada
constante la necesidad de evaluación también debería servir de ejemplo a
nuestros gestores.
A veces conocemos
profesionales con una trayectoria profesional brillante, otros muy apreciados
por los pacientes y algunos --muchos menos-- con capacidad de llevarse bien con
todos los estamentos del equipo de AP. Pero es excepcional que una misma
persona reúna todas esas características, y ese es el caso de Carlos.
En sus palabras
de agradecimiento que se pueden escuchar en el video incluido en el post Carlos
agradece el premio a Osatzen ysemFYC y
lo dedica a su familia, a sus pacientes y a sus compañeros del centro de salud.
A la vez nos recuerda la necesidad de que nuestras autoridades sanitarias
apuesten de forma decidida por una atención primaria de calidad para poder
realizar una práctica clínica centrada en las necesidades de la persona,
integrada, integral y eficiente.
En esta sesión preparada por Marian Gutiérrez y Vanessa Aguilar (R1 de MF y C) se hace una puesta al día sobre la dispepsia y las indicaciones de la gastroscopia en Atención Primaria . Algo muy necesario ya que la dispepsia puede suponer hasta un 8 % de nuestras consultas. La segunda parte de la sesión se dedica a la actualización sobre el diagnóstico y el tratamiento del la infección por Helicobacter Pylori (HP) en base a la IV Conferencia Española sobre su tratamiento
En base las altas tasas de resiatencia del HP a la claritromicina en nuestro medio el docucmento propone como de primera elección pasar de la pauta triple OCA (Omeprazol,Claritromicina,Amoxicilina) a la cuádruple OCAM (Omeprazol,Claritromicina,Amoxicilina,Metronidazol). Se propone alargar el tratamiento hasta los 14 días. Esta útima pauta supone tomar 140 comprimidos/cápsulas para el tratamiento completo. Por lo que es necesario estar atentos al cumplimiento y a la aparición de efectos adversos.
El consenso español va en línea de otros consensos internacionales como el de Toronto 2016
Entradas
