“Generando y aplicando conocimiento para una atención integrada: Guías de Práctica Clínica y Rutas Asistenciales”

La primera semana de formación de la OSI ("Organización Sanitaria Integrada") Donostia  finalizó con la jornada sobre "Conocimiento,participación y respuesta integrada, ejes de nuestra OSI" 
Esta jornada incluía una mesa sobre "Generando y aplicando conocimiento para una atención integrada: guías de práctica clínica (CPC) y rutas asistenciales (RA)"
Uno de los elementos clave para conseguir una atención clínica integrada y coordinada es la aplicación de  GPC comunes entre los diferentes profesionales que tratan a la misma población.  
El problemas es que muchas GPC difieren en sus recomendaciones. Existe suficiente investigación sobre los factores que influyen en la variabilidad en las recomendaciones de diferentes GPC sobre un mismo tema: rigor en su desarrollo, sesgos en la inclusión e interpretación de la evidencia, conflictos de interés……  
Pablo Alonso Médico de familia que trabaja en Instituto de Investigación Biomédica del Hospital Sant Pau y Centro Cochrane Iberoamericano nos habló sobre todo esto en su intervención titulada  "Desafíos en la elaboración y aplicación de GPC"

La presentación de Pablo nos mostró como muchas de  las GPC de las Sociedades Científicas (SSCC) tienen importantes lagunas metodológicas en su desarrollo, sobre todo en la declaración y gestión de los conflictos de interés de sus autores y en la evaluación de la evidencia y formulación de recomendaciones.
El rigor en el desarrollo y la validez externa deberían ser los principales factores para decidir la elección de que GPC merece la pena aplicar. Existe ya un consenso internacional sobre la metodología más apropiada  de elaboración de GPC representada por la iniciativa GRADE  
Esta metodología ha sido la empleada en la actualización de las GPC cardiovasculares del País Vasco.  En mi intervención, adelantada unos días antes en nuestro centro ,  repasé la historia reciente en la elaboración,desarrollo metodológico, investigación e implementación de GPC en el País Vasco

En este momento están disponibles en la web en abierto de Osakidetza la actualización de las guias del área cardiovascular sobre:diabetes tipo 2, HTA y lípidos como factor de riesgo cardiovascular. A su vez se ha diseñado un sistema para la actualización continua de estos documentos en la línea con lo comentado por Pablo Alonso en su presentación. 
Sin embargo la existencia de GPC de calidad no garantiza una mejor asistencia sanitaria. Es necesario implementar las GPC siguiendo una estrategia que tenga en cuenta las barreras y facilitadores locales. Las Rutas Asistenciales (RA) se han propuesto como instrumentos que faciliten una atención coordinada aplicando las mejores evidencias al cuidado de la población. Sin embargo hasta ahora no ha existido un debate sobre como deben elaborarse para conseguir documentos de calidad y aceptables por todos aquellos que las deben aplicar. 
En la mesa Xabier Goikoetxea, médico internista y subdirector médico de la  OSI Donostia, nos introdujo en los conceptos teóricos de las RA. 
La presentación adjunta incluye además algunas reflexiones añadidas a partir del coloquio planteado. Si las GPC nos informan sobre "lo que hay que hacer", en base a un proceso explícito de evaluación y síntesis de la evidencia a favor y en contra de una intervención; las RA nos dicen,en teoría,  cómo se llevan a cabo esas intervenciones en una organización determinada.
 

La presentación incluye algunas reflexiones y pasos que deberían tener en cuenta todos aquellos que quieran elaborar RA
Marisa Irizar médica de familia del CS Idiazábal en la OSI Goierri Alto Urola nos habló de las RA desde la experiencia de haber participado en varias de ellas en su organización. Además Marisa tiene una amplia experiencia en la elaboración de GPC basadas en la evidencia como la reciente actualización de la GPC sobre asma infantil 

La presentación incluye ejemplos prácticos y opiniones de profesionales que han trabajado en varias experiencias sobre elaboración de RA

Tras las intervenciones y debate posterior podemos afirmar que en el mejor conocimineto a aplicar es el que proviene de aquellas guías más rigurosas y fiables. Que éstas y no otras ,por ejemplo las de muchas SSCC, son las que deberían considerarse cuando se elaboran RA.

Es necesario detenerse un momento antes de lanzarse a elaborar compulsivamente RA de forma que nos encontremos con documentos repetidos y encima contradictorios. Parece lógico que el cuerpo de evidencia debería ser común y lo diferente tiene que ser su adapatación a una realidad concreta organizativa. Es inexcusable ya que nuestra organización sea capaz de seleccionar y compartir el mejor conocimiento.

Como quedó de manifiesto en algunas de las intervenciones a la mesa es un tema pendiente la evaluación tanto de la elaboración de las RA como de su impacto en la práctica.

Por último es importante recordar que la elaboración de una RA no es un fin en sí mismo. La atención coordinada e integrada entre profesionales de diferentes niveles asistenciales necesita de muchas etapas previas, comenzando por el conocimiento personal, antes de plantearse la elaboración de RA.

Como concluye  Xabier Goikoetxea en su última diapositiva todavía quedan muchas cuestiones que debatir. Esperemos que nuestra organización sepa propiciar el debate que necesitamos  en este campo. En esta mesa se han proporcionado muchos elementos para hacerlo.

            ¿Las conclusiones en las jornadas del año que viene?