Caso clínico. Adulto varón con dolor torácico
Acogida
Juan tiene 68 es diabético desde
hace 12 años. Está en tratamiento con dieta y metformina.
Hace 5 años le prescribieron estatinas
pero se las retiraron por mialgias y elevación de la CPK. Hace 10 años que no
fuma. Lleva varios días con un catarro de vías altas sin fiebre por lo que está
tomado paracetamol.
Esta mañana tenía
que llevar a sus nietos al colegio pero al subir la rampa del garaje con
prisas ha sentido un dolor en el pecho. El dolor ha
desaparecido al caminar más despacio y al tomar una infusión de manzanilla después de subirse a su domicilio.
Juan espera a que María su mujer vuelva
de la compra para contarle lo que ha pasado
María llama al centro de salud solicitando una consulta espontánea a las 12 h 30 para ese mismo día. El médico de familia de Juan está ausente del centro de salud
¿Cómo debe realizarse la gestión de esta demanda?
Anamnesis y exploración
Finalmente Juan es atendido en la sala de urgencias del centro de salud por Laura su enfermera y por Susana médico de familia no habitual del paciente.
Al
llegar al centro Juan dice que ya está
bien. No tiene dolor ni disnea. Recuerda que el dolor como si algo le apretara
en zona paraesternal superior.Él piensa que es porque ayer estuvo ordenado el trastero y acarreó bastante peso
Su PA es de 145/75 mm Hg, Sat
O2 98 % , su AC es rítmica a 65 xpm
y su AP es normal. No tiene edemas ni signos de flebitis en EEII. Pero tiene
dolor al presionar en la zona condroesternal
derecha. Laura le recuerda a Susana que el riesgo coronario de Juan según Regicor es del 10 %
Actuación
Susana y Laura deciden realizar un ECG y piensan como deben integrar el resultado del ECG con lo los datos más importantes que ya conocen de Juan
Pistas para tomar una decisión
La toma de decisiones para descartar un SCA en atención primaria se basa en la estimación de la probabilidad de que el paciente lo padezca en función de la edad, sexo y antecedentes y de la realización de la anamnesis, una exploración física y la práctica de un ECG
El dolor torácico puede suponer
hasta un 2,7
% de las consultas en atención
primaria.La causa más frecuente es la osteomuscular (25-50
%) pero el síndrome coronario(SCA: Angina e IAM) agudo puede
suponer el 1,5%-3,6%
de los casos en población
consultante
Recientemente se ha validado una regla de predicción clínica (RPC) para estimar la probabilidad de SCA en AP
Si consideramos un punto de corte para una puntuación < 2 como negativa y una puntuación ⋝ 2 como positiva obtenemos los siguientes estimadores diagnósticos
Sensibilidad=88,2 %
Especificidad=82,2 %
Cociente de probabilidad positivo (CP+)=4,95
Cociente de probabilidad negativo (CP-)=0,17
La respuesta a estas preguntas supone el cálculo de los valores predictivos (+/-) resultantes de aplicar los CP de la RPC y el ECG de forma consecutiva a la probabilidad inicial estimada de SCA de Juan
Los cocientes de probabilidad del ECG son
a)Para el ECG normal: CP+ 0,41 y CP - 1,58
b) Para la elevación del ST CP + 13 y CP- 0,47
Los cálculos pueden hacerse con el Nomograma de Fagan o bien con una calculadora On line
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| La imagen es de aquí |
Para realizar los cálculos puede consultarse el siguiente texto extraído del artículo
Mariñelarena Mañeru E, Balague Gea L, Rotaeche Del Campo R. Conceptos. Medicina mínimamente disruptiva. Aten Primaria. 2018;50 Suppl 2:4-12.
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