En la exposición del caso preguntábamos por la fase de acogida entendida esta como la respuesta del EAP ante una demanda por un dolor torácico en ausencia del médico titular.
Han respondido médicos de familia, enfermeras y administrativos. Ninguna de las respuesta se inclina por demorar la cita al día siguiente o remitir al paciente a las urgencias hospitalarias.
Las dos respuestas más frecuentes han sido la valoración telefónica por enfermería y la recomendación que acuda el paciente al centro para ser atendido por el primer médico disponible
En nuestro el caso de Juan se le remite a la sala de urgencias, equipada con material de urgencias que incluye desfibrilador, donde inicialmente la enfermera valora el caso pero simultáneamente se avisa al médico de familia de Juan y en su ausencia al que el protocolo del centro indica
Después de la valoración clínica en base a la anamnesis y exploración se decide las pruebas a realizar y la necesidad de traslado
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En la segunda parte de la sesión hemos revisado la epidemiología del dolor torácico como motivo de consulta en AP.
Existen mucho estudios realizados en AP, ninguno en nuestro medio, agrupados en una revisión sistemática que nos dicen que el motivo de consulta más frecuente es el musculoesquelético ("dolor de pared") hasta en el 50 % de los casos, las causas respiratorias hasta el 20 % y el Síndrome Coronario Agudo (SCA) hasta el 3,5 % pero su incidencia puede aumentar hasta el 17 % en los casos de dolor de reciente comienzo
El planteamiento de la sesión ha sido la discusión de la toma de decisiones a partir d ea probabilidad inicial de SCA de Juan estimada en un 15 % a partir de su puntuación del Regicor de 10 % y de la revisión de la bibliografía.
Esta probabilidad cambiará en función de las pruebas que realicemos. En AP disponemos de varias reglas de predicción clínica (RPC) resultantes de la combinación de antecedentes, anamnesis y exploración física en el diagnóstico del dolor torácico
En este caso hemos elegido la del grupo Interchest que es muy sencilla de realizar
Recordamos los estimadores diagnóstico publicados en la entrada previa Una puntuación ≥ 2 tiene una Sensibilidad de 88,2 % una Especificidad de 82,2 % lo que supone un Cociente de Probabilidad (+) de 4,95 y un Cociente de Probabilidad (-) 0,17
A lo largo de la sesión hemos intentando explicar todos estos conceptos aplicados al caso de Juan. En primer lugar aplicamos la RPC para obtener una nueva probabilidad en este caso 47 %. Posteriormente comprobamos como aplicar los CP del ECG normal las probabilidades post prueba no se modifican lo suficiente como para excluir el SCA en el caso de Juan lo que supone su derivación al hospital
En realidad todos estos razonamientos son los que están detrás de la toma de decisiones que realizamos desde hace años en nuestra práctica aunque no hayamos oído hablar de los cocientes de probabilidad
En la presentación adjunta mostramos las diferentes formas de calcular la probabilidad post prueba :tabla de 2x2 y nomograma de Fagan. Ambas pueden calcularse ON line
La sesión de hoy pone de manifiesto que la correcta atención a muchos problemas clínicos implica la discusión entre todos los miembros del EAP para organizarse mejor. Por eso insistimos en el valor de las sesiones clinica multidisciplinares como una de las principales herramientas de la formación continuada en AP.
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2 comentarios:
Excelente documentación. ¡Enhorabuena!
Un artículo muy completo y muy bien explicado. Gracias por la aportación!
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