EPOC (I): Guía Gesepoc

La clasificación y las propuestas de tratamiento han cambiado con la aparición de la Guía Gesepoc. Está GPC está teniendo una amplia difusión. Lo "novedoso" es que se propone la introducción de la

clasificación de los pacientes de acuerdo a cuatro  fenotipos (1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica; 2. MixtoEPOC – asma; 3. Agudizador con enfisema; 4. Agudizador con bronquitiscrónica) El tipo de fenotipo condicionaría el  tratamiento farmacológico.
Esta clasificación y sobre todo su utilización para determinar el tratamiento ha sido objeto de críticas como las realizadas en el "Blog Primum non nocere" respecto a lo "imaginativa" de esta nueva clasificación  o a la falta de evidencia de la propuesta de tratamiento en base a los fenotipos
Sería interesante disponer de una amplia validación de esta clasificación  mediante estudios prospectivos antes de proponer su su uso generalizado. También nos gustaría disponer de ensayos clínicos con los fármacos propuestos con criterios de inclusión en base a  dicha clasificación.
Para añadir más confusión a este tema casi simultáneamente se publica la GPCsobre EPOC del Ministerio de Sanidad y Consumo realizada por la agencia

Lain Entralgo. Esta GPC comparte muchos autores  con la Gesepoc y utiliza GRADE para evaluar la evidencia y formular recomendaciones.
Curiosamente en el apartado de los fenotipos no se dispone de la clasificación de la calidad de la evidencia de los estudios en que se basa y la propuesta de tratamiento farmacológico no se basa en los fenotipos. 
Produce cierta perplejidad leer las recomendaciones de una y otra GPC ya que la Guía Gesepoc también incluye las recomendaciones de la GPC del ministerio que son las únicas cuya fuerza está graduada.  Esto es a lo que se refiere Rafa Bravo como "doble versión" de una GPC.
En una entrada anterior de este blog ya nos hicimos eco de esta nueva clasificación con nuestras reservas hacia la misma. Lo que nos llevó a realizar una evaluación de la atención a nuestros pacientes con asma y Epoc. Para dar sentido a estos resultados presentaremos varias sesiones sobre el tema.
 En la sesión del pasado 25 de abril  Oihane Aramburu (R4 de Medicina de familia) hace un repaso a la  EPOC y nos presenta las nuevas propuestas de clasificación del documento Gesepoc lo que ha permitido compartir las dudas anteriores.

PAP Osabide y Oferta preferente:un recordatorio

En la sesión de hoy Chantal Gastesi y Olaia Recondo (R4 de MF) ha realizado un repaso al funcionamiento del PAP de Osabide.

La Oferta Preferente (OP) recoge el conjunto de intervenciones preventivas y de control de enfermedadespriorizadas por el Plan de Salud de Euskadi a desarrollar en Atención Primaria. El PAP

(Plan de Actividades Programadas) es la aplicación informática que ha desarrollado Osakidetza

para dar soporte a la Oferta Preferente, de forma que recuerda a los profesionales las actividades a

realizar, facilita su registro y permite la evaluación de su cumplimiento.

El PAP de Osabide fue revisado mediante un proyecto comisionado de Osteba en el 2011

Gran parte de la evaluación del funcionamiento de la actividad de los profesionales de atención primaria se basa en funcionamiento de esta herramienta. Sería muy interesante el estudiar la fiabilidad de este registro y la obsesión por la cumplimentación vía "clicks" (esto lo dejamos para otro día) Lo mismo que debería hablarse sobre la usabilidad del PAP de Osabide y la necesidad de que los profesionales sadapten su forma de trabajar a la herramienta informática cuando debería ser al revés

Rehabilitación del alcoholismo AERGI

La sesión del 3 de abril fue  un poco diferente. En lugar de preparar nosotros el tema han venido de AERGUI (Alcohólicos en Rehabilitación Guipúzcoa) para presentarnos su actividad en relación a la rehabilitación  del alcoholismo.
AERGUI trabaja con intervenciones grupales conducidas por profesionales. También ofrece asesoría y apoyo a familiares de alcohólicos.
Puede consultarse su memoria de actividades en este enlace

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Fibrilación auricular

En la sesión de hoy Edurne Fernández (R4 de MF) nos ha presentado la sesión sobre Fibrilación Auricular (FA) que ha preparado junto a su tutora Mª Cruz López Zúñiga. La FA  es la arritmia cardiaca más frecuente en atención primaria. En la población general se estima una prevalencia del 1-2% aumentando con la edad de forma que en mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 años.
La sesión realiza un repaso a la fisiopatología de la FA apoyándose en un video.
Después se comentan las diferentes actuaciones ante la FA de reciente comienzo con especial atención a los criterios de derivación a las urgencias hospitalarias. La atención al paciente con FA tiene tres objetivos:

• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
• Restauración del ritmo 
• Control del ritmo

En nuestro medio la FA es el principal criterio para la anticoagulación. La atención a este colectivo de pacientes ha supuesto la reorganización de muchas actividades en nuestro centro. Estos pacientes necesitan de una atención coordinada para no exponerles a riesgos innecesarios.

Además su correcta atención requiere de una formación específica. La incertidumbre acerca de la terapia puente o el uso de nuevos anticoagulantes son dos buenos ejemplos.

Dejamos dos enlaces para el cálculo del CHA2DS2-VASC y el HAS-BLED score

PD: Gracias a Edurne y Mª Cruz por el aperitivo "libre de humos" post sesión.

Amigdalitis en Atención Primaria

En la sesión de hoy Olaia Recondo Médica R4 de MF ha repasado el diagnóstico y tratamiento de la amigdalitis aguda en atención primaria.
El dolor de garganta es uno de los motivos más frecuentes en una consulta de un centro de salud. La mayoría de las faringitis son víricas (70 %) y autolimitadas.
Los datos clínicos aislado de anamnesis y exploración física son insuficientes para diferenciar un proceso vírico de uno bacteriano.
Existen varias reglas de predicción clínica (RPC) que combinan signos y síntomas mara mejorar su capacidad diagnóstica.
De esta forma los criterios de Centor son los más conocidos.Existe una versión modificada que incluye la edad
Un paciente con fiebre,exudado amigdalar,adenopatías y ausencia de tos o rinorrea (centor 4) tiene una prevalencia de enfermedad estreptocócica del 55 %.
El patrón oro diagnóstico de la infección estreptocócica es el cultivo pero resulta poco práctico como guía de tratamiento.
Los test antigénicos rápidos tienen una elevada especificidad (un resultado positivo nos lleva al tratamiento antibiótico)  pero su sensibilidad es inferior con lo que pueden existir falsos negativos.
En la práctica nos interesaría conocer que estrategia de actuación es más efectiva en condiciones de práctica clínica para tratar con ATB a aquellas amigdalitis que realmente lo necesitan.
En un ensayo reciente británico (Little 2013) la estrategia más efectiva se ha mostrado la de guiar el tratamiento por una RPC propia.La utilización del test antigénico no ha mejorado los resultados.
Sería interesante disponer de estudios parecidos en nuestro medio
Finalmente la elección del tratamiento ATB debería realizarse de acuerdo a las políticas locales de uso.
En nuestro caso la última disponible del servicio de microbiología del Hospital Donostia
Dada la ausencia de resistencias de S.Pyogenes a la penicilina. La penicilina V o la Amoxicilina son los fármacos de elección.Los macrólidos deben usarse en caso de alergia a la penicilina