Cuidados paliativos en Atención primaria (1/2): marco de trabajo

 Esta sesión prepara por Asier calvo es la primera sobre cuidados paliativos en Atención Primaria 

El primer punto del decálogo publicado por  la SEMFYC en mayo de 2019 con “14 cosas que no hay que dejar de hacer en Cuidados paliativos en Atención primaria” resaltaba la necesidad de establecer un plan de formación individual y de equipo en éste ámbito. 

Partiendo de esta recomendación de formación  en equipo hemos planteado en el Centro de salud de Altza una primera sesión orientada a reflexionar y definir nuestro marco de trabajo que continuará con una segunda sesión, en los próximos meses, en la que profundizaremos en contenidos prácticos.

Para establecer este marco de trabajo de los Cuidados paliativos en Atención primaria (AP) proponíamos así cuatro elementos que, tras revisar la bibliografía del tema, consideramos fundamentales:

1) Los  Cuidados paliativos son dentro de las actividades propias de la AP,  una actividad de “alto valor” o “alto impacto”. En esta línea, debería ser una actividad a priorizar sobre otras (“dejar de hacer”) y a realizar con una muy alta calidad asistencial.

2) Las necesidades paliativas son también no biológicas y van más allá de la Situación de últimos días.

3) El 70% de nuestrxs pacientes fallecen por causas no oncológicas.

4) Frecuentemente no identificamos o identificamos tarde las necesidades paliativas de los pacientes no oncológicos.

 ¡Nos vemos en la próxima sesión con una actualización en contenidos prácticos en Cuidados paliativos!

 Bibliografía seleccionada:

- Qué no hay que dejar de hacer en Cuidados paliativos desde Atención primaria; SEMFYC; 2019.

- Cuidados paliativos y Atención Primaria. ¿Sola, soportada o sustituida?; Alberto Melendez García; AMF; 2014.

- Identificación de los pacientes que tienen necesidades paliativas. ¿Están todos los que son?; Esther Limón Ramírez y Alberto Meléndez Gracia; AMF; 2014.

- Ayudar a morir; Iona Heath; 2010.

- Documento de reflexión y propuestas para el fortalecimiento de la Atención primaria en Euskadi; Lehen Arreta Arnasberritzen; 2017.

- Plan de Cuidados paliativos de Euskadi 2016-2020; 2016; Departamento de Salud del Gobierno Vasco.

- Proyecto Innopal; Osakidetza.

Actualización COVID 19 Diciembre (y II)

 Esta sesión la presentamos hace ya dos semanas y completa la anterior sobre actualización del COVID 19.

En esta sesión incluíamos la descripción de la aplicación Radar Covid que facilita la identificación de los contactos estrechos pero que está teniendo una mínima aplicación en Euskadi.

La aplicación es de libre acceso y garantiza la confidencialidad de nuestros datos

En caso de producirse un positivo basta con introducir un código en el móvil de forma que nuestros contactos estrechos identificados por la aplicación recibirán un aviso

En teoría esta aplicación supone una ayuda para el programa de rastreo. Desconocemos hasta el momento sus resultados en nuestro medio

En la sesión también repasamos el último protocolo  de seguimiento y derivación a urgencias de los pacientes con sospecha de mala evolución en base a criterios clínicos pero también de radiología y analíticos

Incluimos el protocolo de profilaxis antitrombótica de los pacientes con COVID 19 y seguimiento extrahospitalario

TEST ANTIGENICOS

Respecto a las novedades en el diagnóstico hemos incluido los test antigénicos. En los últimos diez días se han publicado muchos estudios con resultados discrepantes, en el caso de los contactos estrechos, con el estudio de validación del Carlos III o el estudio realizado en Cataluña por Alemany. 

El test antigénico tiene una especificidad muy alta (99 %) y una sensibilidad aceptable en los pacientes sintomáticos (80%) pero en los contactos estrechos esta desciende hasta el 50-60 % con lo que existe una elevada cifra de falsos negativos con el riesgo de no detectar contactos estrecho secundarios

En la presentación adjunta incluimos varios supuestos del rendimiento diagnóstico en función de la prevalencia. El población general que participa en muchos programas de cribado la prevalencia esperada es del orden del 0,5-1,5 % lo que da lugar  valores predictivos positivos muy bajos 

Finalizamos la sesión revisando la organización de atención a los pacientes con sospecha y diagnóstico de COVID 19 en nuestro centro

Actualización Covid 19 Noviembre 2020 (I)

 La gestión de la pandemia ha modificado las actividades formación continuada en los centros de salud. La frecuencia de las sesiones ha disminuido y en muchos casos se han dejado de hacer. En nuestro caso el poco tiempo disponible en común lo hemos usado para reuniones organizativas pero nos ha parecido muy importante mantener las sesiones clínicas.

 Ahora las realizamos por Skype o Zoom usando las salas comunes, limitando su aforo,  y  las consultas de cada uno.

En este momento de curva ascendente de la 2ª onda onda epidémica hemos seleccionado varios temas sobre la COVID 19 para actualizar. En esta primera sesión, a cargo de Arantxa Garcia (R4 MF), Cristina Millán (R2 MF) y Rafa Rotaeche (MF)   hemos realizado una revisión epidemiológica en base a las los datos disponibles en las webs del departamento de salud del gobierno vasco y del CDC europeo. 

A continuación hemos revisado la sintomatología de la infección por coronavirus con especial atención a dos situaciones:

• La problemática de los pacientes asintomáticos que pueden suponer el 30 % de los casos tal como sugiere el estudio ENE-Covid realizado en España 
• La sintomatología en los pacientes de más edad donde la tos y le fiebre siguen siendo los síntomas con mayor prevalencia  

En la  parte final de la sesión hemos revisado los dos últimos protocolos sobre COVID 19  del ministerio de salud y del departamento de salud del Gobierno Vasco con especial atención al estudio de casos sospechosos y al seguimiento de los pacientes con PCR + y al seguimiento de los casos y  contactos. Los últimos protocolos ya incluyen a los test antigénicos de los que hablaremos en la próxima sesión.

Bibliografía seleccionada

• Datos COVID-19 en Euskadi [Internet]. 2020 [citado 6 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/boletin-de-datos-sobre-la-evolucion-del-coronavirus/web01-a2korona/es/

• COVID-19 situation update for the EU/EEA and the UK, as of 6 November 2020 [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control. [citado 6 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/cases-2019-ncov-eueea

• Annweiler C, Sacco G, Salles N, Aquino J-P, Gautier J, Berrut G, et al. National French survey of COVID-19 symptoms in people aged 70 and over. Clin Infect Dis [Internet]. [citado 23 de junio de 2020]; Disponible en: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa792/5859558

• Chen T, Dai Z, Mo P, Li X, Ma Z, Song S, et al. Clinical characteristics and outcomes of older patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China (2019): a single-centered, retrospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
  Sep 16;75(9):1788-1795.
   

• Buitrago-Garcia D, Egli-Gany D, Counotte MJ, Hossmann S, Imeri H, Ipekci AM, et al. Occurrence and transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections: A living systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020;17(9):e1003346.

Consultas telefónicas, COVID 19 y AP

El impacto de la epidemia del COVID 19 sobre nuestro sistema sanitario ha supuesto un cambio radical en la forma de organizar la atención a nuestra población sobre todo en el ámbito de la AP

Durante la epidemia la necesidad de evitar contagios hizo que los centros de salud instauraran formas de triaje presencial y telefónico para detectar pacientes con clínica sospechosa de COVID 19 e intentar solucionar mediante consultas telefónicas el mayor número posibles de motivos de consulta.

De esta forma la principal forma de atención en muchos centros de salud ha sido la consulta telefónica

En el ámbito de AP existe un debate a nivel nacional e internacional sobre el papel que debe telefónica, a partir de ahora en la asistencia sanitaria

Al hilo de este debate nuestro compañero Carlos Calderón médico jubilado del Cs de Alza  ha elaborado un breve documento para empezar a situar el debate.

Las líneas que ha escrito Carlos van más allá de la consulta telefónica y nos plantea una serie de preguntas que deberíamos responder profesionales, políticos, gestores y ciudadanos para dotarnos de una atención primaria de calidad

Covid 19, teleconsultas y atención primaria by BI10632 on Scribd

COVID 19: coordinación con las enfermedades gestoras de casos y contactos

En la sesión del viernes pasado revisamos la coordinación de nuestro centro con el programa de gestión de casos y contactos. 

Acceso

El objetivo de la sesión fue delimitar nuestras responsabilidades y funciones para no solaparnos con las enfermeras gestoras de casos y contactos (EGC)

La imagen es de aquí

Básicamente el equipo de atención primaria solicita PCR ante la sospecha clínica y realiza el seguimiento de los pacientes positivos detectados y los que puedan aparecer de los contactos estrechos. 

Las EGC realizan el seguimiento de los contactos estrechos, les solicitan una PCR inicial y otra laos 10 días del último contacto con el caso.

Uno de los problemas que tenemos es que los contactos estrechos llaman al centro de salud antes que las EGC se comuniquen con ellos lo que nos genera problemas. El primero de ellos es asegurarnos que realmente han tenido un contacto con un caso. Esto puede ser difícil de comprobar en el supuesto que el caso positivo haya sido de fuera de nuestra comunidad 

En estos casos es imprescindible comunicarnos con las  EGC lo podemos hacer:

• Teléfono directo 826423

•  OSID.ADMINISTRATIVOVIGILANCIACOVID19@OSAKIDETZA.EUS

Actualización protocolos epidemiología COVID 19-Junio

Estamos ya en Junio. La última  entrada de este blog fue hace unas semanas y  parece que ha sido hace un año.

La epidemia nos ha cambiado a  todos y también ha transformado las sesiones clínicas de muchos centros de salud. En muchos han desaparecido y en otros las reuniones organizativas han tomado su lugar

Acceso

Está pendiente una reflexión y un debate sobre aciertos y errores en la gestión de la epidemia. Pero hay algo en que todos estaremos de acuerdo:la gestión de la información se puede hacer mucho mejor sobre todo en organizaciones en las que la gestión del conocimiento aparece de forma repetida en sus documentos estratégicos.

Acceso

Parece algo muy sencillo ordenar la abundante documentación sobre el COVID 19 sustituyendo la caducada por la nueva y señalando lo que aporta cada versión en un resumen inicial y después  en el texto. También se agradece que la información para profesionales esté en un apartado específico 


En este post resumimos el último documento recibido sobre Vigilancia epidemiológica de Osakidetza basado a su vez en el del Ministerio

Esta versión contiene novedades importantes como el cambio del período de a cuarentena de 14 a 10 días en algunos casos o la recomendación de no usar la PCR en el seguimiento y al alta en la población general 

Pruebas diagnósticas microbiológicas ante la sospecha de infección por COVID 19. La visión desde la Atención Primaria

La  pandemia del COVID 19 ha transformado toda la actividad del sistema sanitario. Los profesionales sanitarios tenemos que tomar decisiones a un ritmo acelerado sobre una nueva enfermedad de la que desconocemos muchas cosas. 

Nuestros compañeros del hospital tienen que decidir sobre opciones terapéuticas en ausencia de ensayos clínicos rigurosos y establecer el pronóstico de los pacientes sin reglas de predicción clínica suficientemente validadas

En atención primaria las decisiones son otras. Debemos realizar el seguimiento de pacientes con clínica respiratoria sospechosa de COVID 19 sin disponer hasta ahora de pruebas diagnósticas microbiológica para los casos iniciales leves que son la mayoría en esta pandemia.

La revisión de la literatura publicada hasta el momento  nos dice que sólo por la clínica y la exploración no es posible diferenciar con seguridad la infección COVID 19 de cualquier otro proceso, sobre todo vírico, que debute con tos y fiebre. 

Nos encontramos con una población con sospecha clínica en seguimiento la mayoría de las veces telefónico sabiendo que es probable que gran parte de ella no esté infectada por COVID 19 y que entre ella habrá casos con procesos infecciosos no COVID 19 que no estamos diagnosticando

Además prescribimos el aislamiento a estos pacientes y normas de contención a sus familias y cuidadores

En este momento de la epidemia 10 de abril las indicaciones para solicitud de pruebas microbiológicas se amplia a otros grupos poblacionales y ya están disponibles pruebas basadas en la detección de inmunoglobulinas (IgM,IgA e IgG) que pueden realizarse ala cabecera del enfermo (Point o Care Test). En muchas CCAA tanto la PCR cómo las pruebas basadas en IG son accesibles a la AP o lo serán pronto

Su uso por parte de los médicos de familia y teniendo en cuenta el contexto epidemiológico y las características de cada paciente permiten aumentar la eficiencia del sistema sanitario en la gestión de la epidemia

En la presentación el grupo MBE de Osatzen ha realizado una revisión de las pruebas disponibles hasta ahora mostrando las ventajas y limitaciones de cada una de ellas

Sesiones sobre Covid 19: modificación de la oganización y sesión sobre radiología

Las sesiones de los centros de salud son monográficas sobre la epidemia del COVID 19 y su impacto en la atención primaria

Hace unos días publicamos un resumen desde la visión de la atención primaria con una propuesta de seguimiento

La zonificación de la atención primaria decidida por el Departamento de Salud y Osakidetza supone la creación de centros específicos para la atención a pacientes con síntomas respiratorios 

Esto ha supuesto cambiar la organización de nuestro centro. En la presentación incluimos el nuevo algoritmo incluida la derivación a la consulta específica de respiratorio 

 La neumonía por COVID-19  se presenta hasta en un 25 % % de los pacientes. La neumonía se presenta como un patrón a menudo bilateral en forma de brillo deslustrado

Aprovechamos una de las sesiones para compartir los casos detectados en nuestro centro repasando la lectura de la radiografía de tórax de la mano del conocido Felson disponible en Clinical Key a través de la biblioteca virtual de Osakidetza

Revisión COVID-19 y propuesta de seguimiento en AP

Pandemia por COVID-19 y AP

La necesidad de hacer frente a la pandemia del Covid-19 constituye un enorme desafío sanitario  para los trabajadores de la sanidad pública y para sus gestores

Tenemos que gestionar la pandemia en una sociedad hiperconectada donde la expansión de cualquier rumor o información sin contrastar producen una alarma innecesaria que dificulta la toma de decisiones a todos los niveles 

Acceso

Decisiones que debe ser a nivel macro (Gobierno y Consejería de Salud) , meso (Dirección de cada OSI) y micro (Equipo de Atención Primaria)

La actividad de los EAPs ha sufrido un cambio radical en apenas unos días. La necesidad de atender a una nueva enfermedad contagiosa que se extiende rápidamente ha situado en segundo plano al resto de la actividad asistencial y docente

Se interrumpen las sesiones clínicas y las reuniones organizativas de todo el EAP. Sin embargo hoy más que nunca necesitamos tomar decisiones a nivel micro

Los protocolos y la gestión de la información

Las decisiones de nuestros responsables sanitarios nos llegan en forma de sucesivos  protocolos que cambian cada día. Resulta difícil gestionar toda esta información. 

El viernes pasado realizamos una sesión clínica sobre el COVID 19 dirigida a todo el personal del centro. Para respetar las normas de reuniones en los centros de Osakidetza nos distribuimos en dos salas con espacio suficiente e hicimos la reunión por Skype.

El objetivo de la sesión era realizar una propuesta de seguimiento de los pacientes adaptada a nuestro centro en  base a la revisión de los protocolos del ministerio de salud, de la consejería de salud/ Osakidetza y de la revisión de la literatura

La víspera de la reunión tuvo lugar el Webinar de semFYC "Todo lo que sabemos sobre el COVID-19" a cargo del grupo de enfermedades infecciosas de semFYC. Lo que nos permitió incorporar varias de sus diapositivas. Felicidades a Jose Mª Molero y al grupo de infecciosas de semFYC por su estupendo trabajo

Propuesta de seguimiento 

En la situación actual en la que la atención primaria no es autónoma para solicitar pruebas diagnósticas del coronavirus debemos planificar el seguimiento en base sólo a criterios clínicos y epidemiológicos:

• Edad
• Tiempo de inicio de los síntomas
• Síntomas principales
• Grupos de riesgo para desarrollar complicaciones 
• Síntomas guía para desarrollar complicaciones

En la sesión repasamos todos estos puntos y hemos realizado una propuesta basada en las siguientes premisas

• La propuesta está sujeta a una constante revisión en base a la evolución de la enfermedad y a la aparición de nuevas evidencias
• El modelo principal de  atención es la consulta  telefónica
• Se prima que siempre que sea posible la atención sea realizada por el médico y la enfermera de familia del paciente
• Se crea una consulta de síntomas respiratorios donde se verán a los pacientes con necesidad de una consulta presencial
• Se realizará un cribado de pacientes en el acceso al centro de salud 

La presentación incluye la bibliografía revisada y una selección de fuentes de información sobre el COVID-19

Agradecimientos
Agradecemos al  grupo de MBE Osatzen por la revisión de la presentación y a Jose Mª Molero del grupo de Enfermedades infecciosas de semFYC por facilitarnos el uso de su presentación

Prick Test:indicaciones en AP y técnica de realización

En esta sesión preparada por Inma Merino (Pediatra); Alicia Rodríguez (Residente de MF) y Miguel Angel Moral  (Enfermero)  han realizado un repaso sobre el Prick Test en atención primaria


La primera parte de la sesión Alicia ha realizado un repaso sobre el papel del Prick test en las enfermedades mediadas por IGE como la rinitis/asma o  la alergia alimentaria.

Se ha revisado sus indicaciones, contraindicaciones así como que factores pueden alterar los resultados

En la segunda parte Miguel Angel ha realizado una exposición práctica sobre la realización de esta técnica en nuestro centro incluido el procedimiento de citación a través de la historia clínica clínica electrónica (Osabide). En nuestro centro es un procedimiento incluido dentro de la cartera de servicios de enfermería de pediatría

RCP sesión recordatorio

Los pasados días 13 y 14 de Febrero, Vanessa Aguilar y María Subiza, ambas R4 de Medicina Familiar y Comunitaria, junto a Ignacio Ventura, médico del centro, prepararon un taller teórico-práctico de repaso de la reanimación cardiopulmonar (RCP), dirigido a todo el equipo del centro (administrativos, enfermería y médicos)

Esta sesión se repite de forma periódica en nuestro centro desde hace años

En él, realizaron un repaso teórico del soporte vital básico y avanzado en adultos y niños, manejo de desfibrilador externo semiautomático (DESA), actuación ante una obstrucción de la vía aérea así como un análisis del maletín de urgencias y su contenido, pasando después a una parte práctica utilizando maniquíes y un DESA de entrenamiento.

En España, se estiman que hay al año aproximadamente de 24.000 a 50.000 paradas cardiorespiratorias extrahospitalarias así como 18.000 hospitalarias, siendo más de la mitad de las extrahospitalarias de origen cardiaco.

La desfibrilación precoz junto con las compresiones torácicas de alta calidad de forma precoz constituye la piedra angular y las intervenciones que han demostrado aumentar la supervivencia del paciente. Por este motivo, es de suma importancia su conocimiento, no solo por parte de medicina y enfermería, sino por todo el personal, así como cualquier ciudadano, sea cual sea su ocupación.

Infiltraciones en AP:evaluación de una experiencia

En la sesión del pasado siete de febrero. Vanessa Aguilar (R4 de medicina familiar y comunitaria) nos presentó la experiencia del uso de infiltraciones en nuestro centro en patología del aparato locomotor.

Se trata de una consulta monográfica que se realizaba una vez por semana basada en el modelo del médico líder formador (Ignacio Ventura) con los dos residentes de cuarto año y el apoyo de enfermería. La consulta se ha desarrollado durante 15 meses realizándose 112 infiltraciones con buenos resultados. La patología más frecuente ha sido la tendinitis del hombro seguida de la trocanteritis.

 Nuestra idea es continuar con esta consulta con la idea de que esté siempre abierta a los residentes.

Cuando reclamamos atención longitudinal en atención primaria también lo hacemos para actividades como esta. Nuestro médico formador cambia de centro y tendremos que buscar un recambio para mantener la actividad. En la presentación adjunta se incluyen videos del monográfico de AMF sobre infiltraciones (necesaria subscripción)

Acceso al monográfico de AMF

También pueden consultarse videos de esta consulta en una entrada previa de este blog

TBC ganglionar: a propósito de un caso

Presentamos la sesión de María Subiza (R4 de Medicina familiar y comunitaria) en la que  realiza una revisión de la TBC extrapulmonar a partir del caso de una  paciente de origen pakistaní que consulta por una adenopatía cervical

El estudio de la adenopatía cervical llevó al diagnóstico final de TBC ganglionar.
Este tipo de TBC es la más frecuente entre los casos extrapulmonaresy se corresponde con una reactivación de una infección diseminada por vía  hematógena. Se estima que la TBC puede ser responsable de hasta el 43 % de los casos de linfadenopatías. Su diagnóstico se basa en aislamiento del bacilo de la tuberculosis a través de la punción o biopsia de la adenopatía

En nuestro medio la mayoría de los casos se presentan en población emigrante de zonas endémicas como era nuestro caso

En la presentación adjunta se realizan repaso a la epidemiología de la TBC incluidos el estudio de los contactos , se revisan los criterios diagnósticos de la TBC pulmonar y extrapulmonar y se muestran las claves del proceso diagnóstico y del tratamiento de la TBC ganglionar

La presentación incluye la bibliografía utilizada para preparar la sesión

Hipertensión arterial en la infancia

Una vez superada la resaca de sobredemanda del mes de enero debido al déficit de personal para cubrir ausencias vacacionales recuperamos  el tiempo para las sesiones.

La imagen es de aquí

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden en el adulto. Su estudio y tratamiento ha dado lugar a miles de artículos científicos.

La HTA en la infancia ha sido mucho menos estudiada a pesar de que su prevalencia sigue aumentando debido al cambio en los estilos de vida que también afectan a la población infantil especialmente el sobrepreso y la obesidad

En la sesión de hace unos días Arantza  García (R4 de medicina de familia) e Inma Merino (Pediatra) nos realizan una puesta al día sobre el problema de la HTA infantil a partir de cuatro casos clínicos extraídos de la consulta.

La sesión realiza una repaso sobre los valores normales de presión arterial (PA) en los niños, condiciones de medida de la PA, síntomas de sospecha, etiología, pruebas complementarias y criterios de tratamiento incluida la utilización de fármacos

Acceso a texto completo

La presentación adjunta incluye como siempre la bibliografía utilizada  entre la que destaca la última versión de la guía de la  Sociedad Europea de HTA