Programa paciente crónico dependiente domiciliario

La enfermedad crónica está de moda sobre todo en nuestra comunidad autónoma.Sin embargo los enfermos con enfermedades crónicas siempre han sido una parte muy importante del trabajo en los centros de salud.
Un tipo especial de paciente es el llamado "crónico domiciliario".Se trata de un paciente,habitualmente anciano,que por su pluripatología o condiciones socio familiares (vivienda,ausencia de cuidadores) tiene problemas para acudir al centro de salud.A estas personas se les realiza la atención a domicilio.Desde hace años en nuestra comunidad se realiza un seguimiento especial a estos pacientes con visitas programas de enfermería y evaluación sociofamiliar.
Un subgrupo importante de estos pacientes presentan dependecia importante y sufren múltiples ingresos.
La atención sanitaria eficiente de este grupo de pacientes upone un reto importante a los servicios de salud.La unidad de de MBE del servicio de medicina interna del Hospital Donostia lleva está intentando mejorar la atención al paciente multingresador mediante cambios organizativos.
Por eso se planteó el abordaje de la atención al paciente crónico depediente domiciliario.Se formó un grupo de trabajo con todos los estamento ssocionanitarios implicados en su gestión: atención primaria,servicios sociales,urgencias hospitalarias y extrahospitalarias,hospitalización a domicilio,admisión y representantes de cuidadores.Desde Octubre del 2010 hasta marzo del 2011 se han mantenido reuniones semanales para diseñar una intervención multifactorial para mejorar la atención a este colectivo.
La población diana inicial está compuesta por aquellos crónicos domicilarios dependientes con >1 ingreso en el último año.So aproximadamente 105 pacientes pertenecientes a siete centros de salud piloto de la comarca Ekialde.Uno de ellos es nuestro centro de salud de Alza
Un resumen del programa está accesible en este enlace.Y a continuación puede consultarse la presentación del programa