Manejo del dolor crónico en el paciente geriátrico

 En la sesión del pasado jueves Lorena Airas (R4 de Medicina de familia) nos presentó una sesión sobre el dolor crónico en el paciente anciano

Esta sesión es   fruto de su reciente rotación externa durante dos meses en el Hospital Insular de Lanzarote

La prevalencia del dolor en el anciano se estima entre el 50-80 %

La sesión supone una puesta al día sobre el dolor abordando   aspectos fisiopatológicos, clasificación, valoración clínica incluido el uso de escalas y actualización sobre el tratamiento farmacológico

Bibliografía  utilizada para elaborar la sesión

Guía de buena práctica clínica en geriatría: dolor crónico en el anciano (3ª edición). 2016.Sociedad

española de geriatría y gerontología.

Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor. 2016.Sociedad española de oncología médica.

Papiol Espinosa Geòrgia, Abades Porcel Mercedes. Valoración del dolor en demencia avanzada:

revisión bibliográfica. Gerokomos [Internet]. 2015 Sep [citado 2021 Oct 28] ; 26( 3 ): 89-93.

Álamo Cecilio. Opioides y dolor crónico en el paciente geriátrico: Del reto al éxito. Rev. Soc. Esp.

Dolor [Internet]. 2008 Oct [citado 2021 Oct 28] ; 15( 7 ): 437-439.

Rodríguez J, et al. Escalas de valoración del dolor en pacientes con demencia. Instrumentos de

ayuda para el fisioterapeuta, el médico, el enfermero y el terapeuta ocupacional. Rev Esp Geriatr. 2014 (1) 1-46 

2014;49:

Sesión manejo dolor anciano by BI10632 on Scribd

Organización de la atención de la consulta de pediatría en un EAP:colaboración entre estamentos (2)

La pandemia del Covid-19 sigue su curso y con esta presentación queremos dar continuidad a  otras dos presentaciones previas en este blog (28 de marzo y 15 de julio 2021) sobre esta enfermedad en la población pediátrica y concretamente en nuestro C.S. de Alza.

Por ello, en primer lugar actualizamos la bibliografía acerca de la epidemiología del coronavirus en niños y a continuación, analizamos los datos recogidos en nuestro centro en la 2ª y 5º olas.

 Con todo ello planteamos un cambio organizativo, primero en mayo del 2021 y ahora, en este inicio de noviembre, tras un mes de finalización del estado de emergencia sanitaria en Euskadi.

Así todo, no podemos perder de vista la evolución epidemiológica de esta pandemia en el presente y futuro próximo para posibles modificaciones de nuestra estrategia organizativa.

Cuidados paliativos en Atención primaria (2): implementación de Innopal

 En sesiones previas planteamos los  cuidados  paliativos como prioritaria para  nuestro centro  

En nuestro país existe una estrategia nacional sobre cuidados paliativos y en Euskadi existe un plan sobre cuidados paliativos 2016-2020 que se actualizará próximamente

En el año 2019 se presento el proyecto Innopal fruto de una iniciativa institucional de reflexión sobre la mejora de la prestación de los cuidados paliativos en Euskadi en base a la atención centrada en las personas 

Innopal propone una serie de soluciones basada en  5 líneas de actuación

• Diagnóstico
• Comunicación con paciente/familia
• Comunicación entre profesionales
• Atención 24×7 
• Apoyo al paciente/familia.

La implementación de estas soluciones en nuestra OSI se ha retrasado por la pandemia. 

La  mera  publicación  y  difusión  de un plan no quiere decir que este sea usado por sus usuarios finales finales como son los  profesionales de AP  y los pacientes que necesitan CP y sus cuidadores .

Para ello se necesita un proceso planificado de implementación que tenga en cuenta las barreras y facilitadores  en este caso para aplicar las soluciones que propone Innopal en el entorno de la AP 

En la sesión del pasado día 12 hicimos una presentación de Innopal insistiendo en la identificación de los pacientes y la coordinación con los diferentes dispositivos implicados en la atención paliativa

Una buena muestra de largo camino que queda por recorrer en la implementación de Innopal es que el 45 % delos profesionales sanitarios del centro no lo conocía antes de la sesión 

 

 Por último incluimos en esta presentación la reciente "Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en los últimos días" publicada por Guíasalud

Actualización en diabetes

 Todos los sistemas sanitarios se enfrentan al reto que supone gestionar la morbilidad diferida durante la pandemia

En este momento en  atención primaria debemos seguir gestionando los problemas relacionados con la pandemia como la vacunación, seguimiento de casos, covid persistente o el diagnóstico de covid ante los cada vez más frecuentes pacientes con clínica respiratoria a la vez que recuperamos la atención a toda la morbilidad diferida durante la pandemia sobre todo en los pacientes crónicos de cualquier complejidad  

Atención Primaria. 2022;54(1):102233. doi:10.1016/j.aprim.2021.102233

En un estudio reciente realizado en nuestro país muestra cómo los indicadores de proceso relacionados con el seguimiento de enfermedades crónicas disminuyeron durante el año 2020. 

Durante las últimas semanas hemos realizado varias sesiones revisando el seguimiento de las personas con diabetes en atención primaria.

En la primera sesión Alicia Rodríguez (R4 de Medicina familiar y comunitaria) hizo una revisión general sobre la DM tipo 2 

En la segunda sesión Marta Pardo enfermera EIR hizo en repaso sobre el seguimiento de las personas con diabetes en la consulta de enfermería 

 

 Por último incluimos también en esta entrada la actualización sobre el tratamiento farmacológico de la DM tipo 2 realizada por Arritxu Etxeberría y Josune Iribar (Farmacéuticas de atención primaria) en base al INFAC sobre el tema

(Presentación en power point disponible en este enlace) 

 

Atención Primaria con orientación comunitaria: qué es y cómo ejercerla

El pasado jueves 7 de octubre tuvimos la sesión de despedida de Asier Calvo joven médico de familia que ha estado algo más de un año con nosotros.

La sesión ha consistido en hacer un repaso sobre cómo incorporar la orientación comunitaria a la práctica de todos los profesionales  (sanitarios y no sanitarios) que trabajamos en atención primaria 

Asier nos ha recordado la importancia de los determinantes sociales  y el peso relativo de cada uno de ellos en la salud de las personas 

A continuación ha presentado las "manos" y "pies" para trabajar con orientación comunitaria 

Par finalizar nos ha proporcionado unas claves para iniciar el  trabajo comunitaria en un centro de salud

 

 

 

Organización de la atención de la consulta de pediatría en un EAP:colaboración entre estamentos

Esta primavera y comienzo de verano ha habido muchos niños especialmente lactantes con cuadros febriles y respiratorios, lo que ha supuesto una sobrecarga de trabajo importante en todos los estamentos, área administrativa (AA) , enfermería y pediatría. Además esta sintomatología se confunde con la propia de Covid, por lo que obliga a  hacer un cribaje en el AA para la atención más adecuada de los mismos.

En esta sesión preparada por Malen Sarasúa Residente de Pediatría se presenta un modelo colaborativo de atención a  estos niños

Planteamos un posible organigrama en nuestro centro acorde a lo propuesto por Osakidetza. Recordamos el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) como herramienta clínica para una primera aproximación de la gravedad de un niño y repasamos los procesos leves autolimitados ( los PLAS) propuestos por nuestra Organización, para la atención de estos cuadros por parte de enfermería.

Revisión sobre ETS

 En esta sesión Alicia Rodríguez (Residente de tercer años de MF) nos hace una revisión sobre pautas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS)

A partir del estudio de un paciente asintomático con antecedentes de un contacto de riesgo se revisan la pautas de actuación incluida la anamnesis, exploración y pruebas complementarias  así como la profilaxis post exposición para el VIH

En la segunda parte de la sesión se revisan el abordaje del diferentes tipo de lesiones en los pacientes sintomáticos

La sesión ha finalizado repasando como debe realizarse la consulta con el adolescente y joven sexualmente activo  

De norte a sur:la experiencia de las rotaciones externas en la formación en Medicina Familiar y Comunitaria

 Esta es la última sesión de Arantxa Garcia ya que el día 25 de mayo finaliza su formación como especialista en Medicina familiar y comunitaria

En la sesión Arantxa nos resume su experiencia en las dos rotaciones  externas realizadas en medicina rural en Galicia y en un servicio de urgencias de un hospital comarcal en Fuerteventura

Las rotaciones externas constituyen un a magnífica oportunidad para el aprendizaje. En este caso el contraste de diferentes modelos organizativos nos permite detectar las fortalezas y debilidades de nuestro sistema tal como ha quedado patente en la discusión de la sesión

Actualización en Tuberculosis

En esta sesión Miguel Angel Moral enfermero del centro de salud de Alza aprovechando su experiencia de trabajo en un centro penitenciario nos presentó una actualización sobre el cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la infección tuberculosa (TBC)

Hay que tener en cuenta que en los centros penitenciarios la incidencia de la TBC  es 12 veces la de la población general

Efectos secundarios de la depilación Láser: a propósito de un caso

 En la sesión de hace unos días Arantxa García (R4 de MF y C) nos presento un caso clínico sobre una reacción adversa tras la depilación con láser

En la sesión se realiza un repaso a los tipos de láser y al mecanismo fisiológico por el que se usan esta indicación.

También se incluyen las indicaciones del láser en dermatología y a los posibles efectos secundarios y complicaciones

Algo a tener muy en cuenta en estos meses previos al verano

Deshabituación tabáquica

 

A pesar de la extensa divulgación sobre los efectos nocivos del tabaco sobre la salud, continúa siendo la primera causa de morbimortalidad prematura prevenible en el mundo. La sesión realizada el pasado 23 de abril, impartida por Lorena Airas Dorado (R3 MFyC) y Francisca Borreguero Rueda (enfermera de AP), tenía como objetivo principial realizar un breve repaso
sobre los tipos de intervenciones existentes en deshabituación tabáquica que podemos realizar en la consulta de atención primaria. Asimismo, quisimos realizar una pequeña revisión sobre las indicaciones del tratamiento farmacológico financiado recientemente por el SNS y hablar sobre sus efectos adversos y contraindicaciones

Vacunas coronavirus (II)

 La sesión del 8 de abril fue la segunda sobre las vacunas del coronavirus. El planteamiento es el mismo que en la primera sesión : comentar los datos de efectividad y seguridad en base la documentación accesible a cualquier profesional de Atención Primaria

En esta sesión comentamos el segundo análisis de la vacuna Comirnaty con 12000 pacientes y casi 1000 casos  a los  6 meses se seguimiento . La eficacia se mantiene a niveles del análisis a 2 meses ,  RRR de 91 % . Estos datos no están disponibles en ninguna revista revisada por pares y se basan en los datos proporcionados por  Pfizer

En este caso la tasa de casos en el grupo placebo es ya significativa (14,2 %) lo que traduce un NNT de 8 para la vacunación con dos dosis 

Hemos incluido en la sesión los datos de eficacia de la vacuna de Oxford. En realidad este estudio son cuatro ensayos individuales realizados en circunstancias muy diferentes tanto en su población como en su diseño.

Los análisis no se realizan mediante técnicas de metaanálisis. Los análisis de eficacia en noviembre  del 2020 incluyen sólo 2 de los estudios,

La eficacia del análisis más reciente realizado en diciembre del 2020  ya con datos de los cuatro estudios es del 63 %  a las dos semanas de la segunda dosis

Incluimos también los datos de la vacuna de Janssen en base al informe de la FDA . La eficacia a los 28 días de su única dosis es del 66 %

La última vacuna analizada es la de Sputnik cuyo ensayo en fase III se ha publicado en el NEJM

Los datos preliminares basados en 85 casos muestran una eficacia del 91 % a los 21 días de la primera dosis

En la segunda parte de la sesión hemos analizado diferentes publicaciones basadas en datos obtenido de estudios de cohorte de pacientes vacunados en diferentes escenarios.

Entre estos estudios destacaríamos el realizado en Israel con la vacuna de Pfizer 

En este estudio realizado sobre una cohorte de más de 500.000 vacunados se observa una eficacia de 92 % a los 7 días tras la 2ª dosis y un 84 % en la reducción de las hospitalizaciones

Los estudios de cohorte realizados sobre población vacunada nos ofrecen datos adicionales sobre variables importantes como casos de infecciones graves y hospitalizaciones

Motivos de consulta y coordinación con Ginecología en un centro de salud

 Nuestro centro de salud cuenta casi desde su creación en 1985 con  consulta de Ginecología. En ella trabajan matrona, ginecólogo y  enfermera

En esa consulta rotan también nuestros residentes de medicina de familia. En esta consulta se realiza seguimiento del embarazo incluidas sesiones  de preparación al parto, planificación y seguimiento de métodos  anticonceptivos y atención de la patología ginecológica

En la  sesión  nuestro Ginecólogo Francisco Moreno ha realizado una rápida revisión sobre los procesos ginecológicos más frecuentes insistiendo el el manejo inicial por el médico de familia y los criterios de derivación a la consulta de Ginecología

Un año de pandemia en pediatría en el CS de Alza

 Este mes de marzo se cumple un año desde que la OMS declaró la pandemia mundial por el coronavirus SARS-CoV-19 responsable del cuadro clínico Covid-19. 

Desde el inicio se ha visto que los niños presentan una sintomatología mucho más leve e inespecífica, con unas menores tasas de hospitalización y letalidad que los adultos. 

La R1 de Pediatría, Patricia Crespo, que en octubre y noviembre del 2020 rotó en nuestro servicio de Pediatría del C. de S. de Alza, en plena 2ª ola de esta pandemia, presenta un repaso de la bibliografía publicada, centrándose en la incidencia, transmisión y manifestaciones clínicas en la población pediátrica. 

Entre las conclusiones destaca que la incidencia está en aumento, que la carga viral es similar a la de la población adulta, pero con un patrón de transmisión distinto. 

Hasta la fecha, los casos índices pediátricos así como los casos secundarios que generan son menores que en los adultos.

Además ha realizado un estudio descriptivo de los casos positivos de Covid-19 en los niños de nuestro centro de salud en ese periodo de octubre y noviembre cuyos resultados veremos en una próxima entrada y que van en la línea de los últimas publicaciones al respecto

Pulsar en la imagen para acceder ala presentación (pdf)

Anafilaxia

Hace unas semanas que ha empezado la vacunación de coronavirus en nuestro país. Esta vacuna ha recibido una aprobación provisional de las agencias reguladoras en base a resultados preliminares sobre eficacia y seguridad de los ensayos clínicos en fase III

Ya disponemos de  datos de seguridad en millones de vacunados sobre todo sobre  las reacciones alérgicas incluidas la anafilaxia. En concreto con la vacuna de Moderna se han observado 11,1 casos de anafilaxia por cada millón de dosis en EEUU

Tríptico resumen

Según la  AEMPS en España con datos sobre 1.131.805 vacunaciones se han notificado 8 casos  

Por eso es muy oportuna la realización de la sesión sobre la anafilaxia que ha preparado Cristina Millán (R2 de Medicina de Familia) junto con sus compañeras de promoción 

En la sesión, elaborada a partir de la presentación de un caso clínico atendido como urgencia en su centro de salud, se revisa la clínica de la anafilaxia, así como la actuación ante su sospecha de  con especial atención al uso de la adrenalina y al uso secuencial de otros  fármacos

También se incluye un video para los pacientes sobre la autoadministración de adrenalina 

      

En esta fase de pandemia las sesiones clínicas en los centros de salud se realizan en múltiples salas y consultas mediante plataformas como Zoom  para respetar las normas de seguridad. 

El uso de estas herramientas nos permite grabar las sesiones en incluirlas también esta entrada

Enfermedad celíaca (revisión)

En la sesión del viernes pasado Emilio Frade Residente de primer año de Medicina Familiar Comunitaria revisó la enfermedad celíaca desde la óptica de la Atención Primaria

La Enfermedad Celíaca es un trastorno sistémico de base inmunológica producido por la ingesta de gluten que afecta a individuos genéticamente predispuestos.

Afecta al 1% de la población en países occidentales. Y no es infrecuente su presentación en el adulto.

 Pero, aun así, se encuentra infradiagnosticada. Esto, puede suponer  la persistencia de la clínica y al aumento de incidencia de ciertas patologías tumorales y, por lo tanto, a una mala calidad de vida del paciente y a un aumento de la mortalidad. 

Si conseguimos diagnosticar correctamente e instaurar el único tratamiento eficaz (dieta sin gluten) el pronóstico será excelente.

Vacunas coronavirus (I)

 La sesión de hoy ha sido sobre vacunas del Coronavirus. Es muy probable que tengamos que actualizar la sesión en unas semanas dado el ritmo de las publicaciones sobre vacunas.

En un momento de auténtica infoxicación sobre las vacunas hemos planteado la sesión en base   al conocimiento al que puede acceder cualquier profesional sanitario en base a consultar las fuentes originales sobre la seguridad y efectividad de las vacunas.

La sesión se basa en la lectura de los tres ensayos clínicos  en fase III publicados hasta ahora:Pfizer,Moderna y Oxford

Las tres publicaciones presentan  resultados de análisis intermedios a los dos meses de seguimiento.

Para facilitar la valoración crítica de los ensayos hemos revisado tres conceptos:

• La importancia de las variables de resultado que propone el sistema Grade. Previamente los asistentes la sesión han priorizado las variables sobre la efectividad y seguridad de las vacunas 

• Los estimadores de resultado absolutos y relativos y el cálculo de NNT
• Las reglas sobre la interpretación de los los ensayos que se detienen precozmente por beneficios 

La presentación que incluye esta entrada incluye los resúmenes de los tres ensayos y el cálculo de sus NNT así como algunas simulaciones asumiendo que la eficacia mostrada en el análisis realizado se mantiene hasta el final de los estudios

En estos casos con tasas de incidencia superiores a las observadas en los ensayos originales los NNT disminuyen drásticamente 

Los ensayos tienen problemas de validez externa debido:

• Excluir la población infantil y a las embarazadas
• La población mayor de 75 años escasamente representada lo mismo que  los pacientes frágiles o con  multimorbilidad

En un momento en que la vacunación está ya en marcha en nuestro país es urgente y necesario que se monitoricen la aparición de  efectos secundarios con especial atención a la aparición de reacciones alérgicas graves.

Estaría bien seguir el ejemplo del CDC de EEUU que aporta ya datos sobre seguridad de las vacunas  en millones de dosis  administradas 

Resulta esencial así mismo evaluar su eficacia en la población escasamente representada en los tres ensayos clínicos. 

Dada la elevada letalidad de la infección en nuestras residencias de ancianos este ha sido el grupo de población priorizado para vacunar. Resulta  prioritario evaluar su efectividad  en las próximas semanas

Revisión sobre la polimialgia reumática y su manejo en atención primaria

 En la sesión del jueves 14 de febrero Miren Balgañón R1 de Medicina Familiar y Comunitaria realizó una revisión de la Polimialgia reumática (PMR) a partir de un caso diagnosticado en la consulta

La PMR  es una enfermedad reumática inflamatoria de etiología desconocida que suele diagnosticarse en las consultas de atención primaria. 

Se presenta la  en población mayor de 50 años (prevalencia 0,1-0,5 %) 

Se manifiesta con dolor simétrico en cinturas escapular y pélvica junto con rigidez de predominio matutino.

En torno al 20% de pacientes tienen arteritis de células gigantes asociada.

El diagnóstico de PMR es fundamentalmente clínico.

El tratamiento inicial es con corticoides de 12,5 a 25 mg/día. La respuesta favorable precoz al tratamiento puede ayudarnos al diagnóstico en casos dudosos 

Posteriormente se recomienda un descenso gradual hasta llegar a la mínima dosis eficaz.

 Es  mportante descartar arteritis de células gigantes en pacientes con cefalea, síntomas visuales o claudicación mandibular. En estos casos habría que derivar a Urgencias para iniciar tratamiento con corticoides IV y realizar biopsia de arteria temporal que es la prueba de referencia.

Son frecuentes las recaídas durante la reducción de corticoides por lo que ésta debe se gradual (10 % de la dosis)

La prolongación del tratamiento con esteroides nos obliga a realizar un seguimiento estrecho en busca de efectos secundarios.  Su control y prevención forman parte del seguimiento de la polimialgia reumática.Es especialmente importante la prevención de la osteoporosis inducida por esteroides

La presentación adjunta incluye la bibliografía utilizada en la preparación de la sesión