Actualización en diabetes

 Todos los sistemas sanitarios se enfrentan al reto que supone gestionar la morbilidad diferida durante la pandemia

En este momento en  atención primaria debemos seguir gestionando los problemas relacionados con la pandemia como la vacunación, seguimiento de casos, covid persistente o el diagnóstico de covid ante los cada vez más frecuentes pacientes con clínica respiratoria a la vez que recuperamos la atención a toda la morbilidad diferida durante la pandemia sobre todo en los pacientes crónicos de cualquier complejidad  

Atención Primaria. 2022;54(1):102233. doi:10.1016/j.aprim.2021.102233

En un estudio reciente realizado en nuestro país muestra cómo los indicadores de proceso relacionados con el seguimiento de enfermedades crónicas disminuyeron durante el año 2020. 

Durante las últimas semanas hemos realizado varias sesiones revisando el seguimiento de las personas con diabetes en atención primaria.

En la primera sesión Alicia Rodríguez (R4 de Medicina familiar y comunitaria) hizo una revisión general sobre la DM tipo 2 

En la segunda sesión Marta Pardo enfermera EIR hizo en repaso sobre el seguimiento de las personas con diabetes en la consulta de enfermería 

 

 Por último incluimos también en esta entrada la actualización sobre el tratamiento farmacológico de la DM tipo 2 realizada por Arritxu Etxeberría y Josune Iribar (Farmacéuticas de atención primaria) en base al INFAC sobre el tema

(Presentación en power point disponible en este enlace) 

 

Deprescripción de Insulina tras ingreso hospitalario

En la sesión del 8 de febrero  Ane Lertxundi (R4 de medicina de familia) ha presentado una revisión sobre la deprescripción de insulina

La sesión se ha basado en un caso de un paciente con diabetes tipo 2 en tratamiento sólo con dieta y ejercicio. Este paciente ingresó por poliuria, polidipsia y pérdida de peso y glucemias de 400 mg/dl al abandonar la dieta y el ejercicio por problemas familiares.

Se le da de alta en tratamiento insulínico . El paciente vuelve  hacer una dieta adecuada y ejercicio por lo que presenta alguna hipoglucemia y perfiles de glucemias cada vez más bajos que requieren la reducción progresiva de la dosis de insulina hasta el punto que se plantea un cambio de tratamiento.

En la sesión se resume la escasa literatura disponible sobre la deprescripción de insulina y en que casos debería plantearse

Un caso frecuente es en el caso de los pacientes con diabetes que ingresan en el hospital por problemas médicos o quirúrgicos.  La hiperglucemia durante el ingreso  se asocia con más complicaciones, morbilidad y costes hospitalarios. Las guías de práctica clínica recomiendan el control estrecho de estos pacientes por lo que en muchas ocasiones es necesaria su insulinización

El problema, al menos en nuestro entorno, es que muchos de estos pacientes son dados de alta con tratamiento con insulina sin que en muchas ocasiones se revise su necesidad tras el ingreso

La presentación se completa con  la deprescripción de insulina en el anciano frágil

(Nota:agradecemos a Patxi Ezkurra su ayuda en la revisión bibliográfica)

Revisión sobre diabetes tipo 2

Seguimos conlas sesiones "repaso" dedicadas sobre todo a los residentes. En la sesión hoy realizada por María Subiza (R1 de Medicina de Familia) y Rafa Rotaeche hemos contestado algunas de las preguntas que nos plantea la atención a las personas con diabetes. Hemos basado nuestras respuestas sobre todo en la actualización d ela GPC de Osakidetza  (2014)

El contenido de la sesión los hemos desarrollado a partir de un caso de prediabetes y en otro sobre una mujer con diabetes con mal control metabólico y alto riesgo cardiovascular
En el primer caso había bastante unanimidad en que las intervenciones prioritarias son las destinadas a conseguir una pérdida peso como la dieta y el ejercicio físico. En cambio había más variabilidad en los objetivos del segundo caso

 En la presentación adjunta se puede seguir la resolución de ambos casos además se puede consultar las fuentes de información utilizadas para preparar esta sesión. Entre ellas destacaríamos a nuestro boletín INFAC

• Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

• Nuevos antidiabéticos.luces y sombras

(Nota:agradecemos a Carlos Oropesa la  facilitación de su presentación sobre "Antidiabéticos orales" en el I-Congreso de la Cabecera)
 
Presentación en Google Drive para poder visualizarse desde los ordenadores de Osakidetza

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Revisión sobre diabetes tipo 2 :caso clínico 1

Gregorio es un varón de 69 años jubilado, casado y con dos mayores e independizados. Vive con un su mujer, quien generalmente se encarga de las tareas domésticas. Es hipertenso  desde hace 10 años y en seguimiento anual en consiultas de Urología por  una hipertrofia benigna de próstata. Recibe  tratamiento con Olmesarta  40 mg uno por la mañana y Dutaseride/Tamsulosina 0.5mg/0.4 mg uno por la noche. Acude a la consulta para recoger los resultados de analítica de control anual 
En analítica, se constata una glucemia basal  de 115; colesterol, triglicéridos y función renal dentro de los límites normales. PA 123/74 mmHg, IMC 30.12 Kg/m2 . Regicor 3%.Sale a caminar dos horas diariamente. Refiere llevar una dieta variada, aunque confiesa tomar dulces ocasionalmente. Consumo de una copa de vino “de vez en cuando”. No fumador.

Revisión sobre Diabetes tipo 2 :casos clínico 2

  Caso clínico 2:
María es una persona con diabetes tipo 2 de 68 años viuda . Está jubilada de una  empresa de limpieza.  Vive con un hijo soltero que trabaja y ella se encarga de las comidas en casa.
Padece una DM 2 desde hace 8 años y desde hace 5 años e HTA por lo que se le trató con medio Ameride.

Acude  a la consulta remitida desde la consulta de enfermería para valoración de su analítica anual.

Al repasar la historia se constata una PA elevada en los últimos meses con cifras de PAS clínica  entre

150-165 y PAD de 95-100 mm Hg , su  IMC es de 28 .

En la analítica  destaca. Colesterol de 265 mg/dl, HDL 45 mg/dl , TGC: 450 mg/dl Regicor 13 %.

Con metformina a dosis plena y glicada de 8,2 %.Hace 6 meses 8 %. Sigue la dieta “más o menos aunque ha disminuido algo el consumo la sal  y va a clases de baile dos veces por semana.

Cuestiones a responder

Actualización sobre Diabetes tipo 2

Seguimos poniéndonos al día y publicamos la sesión realizada por Idurre Labaka y Edurne Múgika (R2 de medicina familiar y comunitaria) sobre actualización en Diabetes tipo 2. En base a la actualización de la GPC sobre diabetes tipo 2 del sistema nacional de salud publicada en el 2008 que se ha actualizado para Osakidetza durante el 2014. Se revisan la actualización de los criterios diagnósticos con la inclusión del Findrisk y se actualiza el algoritmo del tratamiento hipoglucemiante.Algo muy necesarip ante la constante aparición de nuevas moléculas que dan lugar a la publicación aparición  de sucesivos  ensayos clínicos.
En relación a la investigación que se  realiza en la diabetes; y sobre todo por quién se realiza y sus relaciones con la industria farmacéutica (IF)  resulta obligada lalectura de esta revisón reciente del BMJ 

El 1% de todos los autores de los ensayos clínicos  en Diabetes en los últimos  20 años publican la tercera parte de dichos ECAs. De este grupo de auotres el 44 % son empleados dela IF y el 55 % de los autores tiene vinculaciones estrechas con la IF

Presentación ruta asistencial diabetes

Las “rutas asistenciales” están de moda en nuestro sistema sanitario. Su objetivo es facilitar una asistencia integrada y coordinada a un grupo de personas con un problema de salud determinado.

En nuestra comarca existen sobre Diabetes, Epoc e Insuficiencia Cardíaca. Las rutas integran intervenciones tanto de la asistencia primaria como especializada, delimitando criterios de actuación y flujo de pacientes  entre niveles asistenciales. En teoría  estos criterios se basan en Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia y son el  resultado de meses de trabajo de grupos multidisciplinares con la participación de responsables de la gestión de primaria y especializada.

La dirección de nuestra comarca ha establecido un mecanismo de formación en cascada para difundirlas.  Los profesionales que han participado en la elaboración de la ruta presentan la misma a un grupo de enfermeras y médicos de AP para que éstos la presenten en sus centros.

Es necesario diferenciar lo que es la difusión de la implementación.

Implementación: “poner en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc., para llevar algo a cabo”. Para ello es necesario identificar aquellos elementos que pueden facilitar o dificultar el seguimiento de la ruta.

En la sesión de hoy los profesionales del centro que asistimos a la sesión general de presentación de la ruta de diabetes la hemos  presentado a su vez a nuestros compañeros. En este post se puede acceder al material que la resume.

La mayor novedad de esta ruta es que en el Hospital Donostia se crea la "Unidad de diabetes" que engloba a las especialidades implicadas en la atención a la micro y macroangioagiopatía: cirugía vascular, endocrinología (incluye a la enfermera educadora) , rehabilitación y nefrología. No se incluye a la Oftalmología al existir un programa de cribado de retinopatía desde hace años.

Buena parte de la sesión se dedicó a presentar la forma de funcionamiento en Osabide de la ruta. Se hanincluido un nuevo formulario del pie diabético y se ha creado la interconsulta no presencial que es la forma habitual de solicitar consulta. Las interconsultas son valoradas por una enfermera de enlace que remite la misma al especialista correspondiente.

Los indicadores que aparecen en la presentación para evaluar la ruta necesitan trabajarse más pues los que figuran ahora no permiten hacerlo.

Es fundamental que la puesta en marcha de cualquier nueva iniciativa se acompañe de un plan de evaluación.

Documentos (pdf):

-Resumen ruta diabetes
-Criterios derivación
-Algoritmo resumen

Presentación

Sesiones bibliográficas (y II)

La sesión se divide en dos partes :como conseguir artículos interesantes para comentar y la presentación de dos artículos.
¿Cómo conseguir artículos interesantes?
Las herramientas que nos proporciona la web 2.o resultan muy prácticas para hojear las principales publicaciones de nuestro interés.La subscripción mediante RSS a las revistas ,blogs y webs favoritos nos proporcionaran innumerables artículos para comentar.
Google Reader y Netvibes son dos herramientas que podemos usar para la gestión de nuestras subscripciones
Los ecos de muchos artículos de interés para la atención primaria podemos encontrarlos comentados en Twiter o en listas de distribución como medfam.
Una de las herramientas más potentes lo constituyen los servicios de alerta bibliográfica.Estos servicios rastrean las revistas y seleccionan los artículos enviando resúmenes por correo electrónico.Uno de los más útiles es Evidence Updates que clasifica los estudios por calidad y utilidad.Otros servicios pueden ser Amedeo y el servicio de alertas de National electronic Library for Medicine's
Presentación de artículos
J. F. Cano, J. M. Baena-Diez, J. Franch, J. Vila, S. Tello, J. Sala, R. Elosua, and J. Marrugat. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with nondiabetic first acute myocardial infarction patients: a population-based cohort study in southern Europe. Diabetes Care.2010 (Sep);1933:2004-2009.
Este artículo de cohortes confirma que tampoco en nuestra población la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes con diabetes tipo 2 es igual a la de los pacientes con IAM pero sin diabetes.Esta supuesta equivalencia entre ambas poblaciones sugerida por Haffner en 1998 había supuesto la propuesta realizada por diferentes "expertos" de trasladar la prevención 2ª del IAM a los diabéticos.
Existe una revisión sistemática (RS) reciente sobre 13 estudios de cohorte (45.000 pacientes) comparando estas dos poblaciones.El riesgo de IAM (fatal o no-fatal) de los pacientes diabéticos es un 43 % inferior al de los pacientes con IAM.Ninguno de los estudios estba realizado en nuestro medio.
El artículo objeto de la sesión es un estudio de cohortes prospectivo realizado en nuestro país sobre 4.410 pacientes comparando a 2260 pacientes con diabetes 2 sin IAM previo de 53 centros de salud seguidos por el grupo GEDAPS con 2150 pacientes con IAM reclutados en 10 hospitales por el grupo REGICOR.El riesgo del IAM (fatal o no fatal) fue significativamente menor en los pacientes con diabetes HR 0,33 (0,27-0,41).Todos los eventos cardiovasculares observados,incluida la mortalidad,fueron inferiores en la población diabética (ver presentación) incluso en los subgrupos de diabetes con mayor riesgo como los de mayor evolución de la enfermedad o niveles de Hb A1c.
Este estudio reafirma aún más la no equivalencia entre ambas poblaciones y la necesidad de individualizar la prevención 2ª en la población diabética.
Por último es importante destacar la importnte contribución a la generación de conocimiento propio del proyecto REGICOR y grupo GEDAPS.

Mason L,Moore RA,Edwards JE,Derry S,McQuay HJ.Topical NSAIDs for chronic musculoeskeletal pain:systematic review and meta-analysis.BMC Musculoskelet Disord.2004; 5:28
Para la evaluación de esta RS conviene consultar las entradas previas de este blog sobre lectura crítica de este tipo de estudios.
La RS estudia el papel de los AINES tópicos( diclofenac, felbinac, flufenámico, fluribuprofeno, ibuprofeno, indometacina ,ketoprofeno, piketoprofeno y piroxicam) en el dolor crónico musculoesquelético.
Los pacientes incluidos son mayores de 40 años con dolor crónico moderado incluida la artrosis aunque excluyen la artrosis avanzada.Se incluyen 14 ensayos con 1500 pacientes.
La eficacia se evalúa según el porcentaje de pacientes que reducen su dolor basal en un 50 % después de 2 semanas de utilización del AINE y la tolerancia por la aparición de efectos adversos y el abandono del tratamaiento por los mismos.La RS no presenta sesgos en su diseño y ejecución y la calidad de los ECA incluyuidos es aceptable (ver presentación)




















La proporción de pacientes en los que disminuye el 50 % el dolor es casi el doble (RR 1,9;1,7-2,2) en los pacientes con AINES que en los asignados a placebo con un NNT de 4,6 (3,8-5,9) Este efecto similar entre todas las patologías estudiadas incluida la artrosis moderada (es interesante examinar el porcentaje no despreciable de pacientes que responden al placebo).La tolerancia es similar al placebo.
Existe una subnálisis, en base a tres ensayos(764 pacientes), donde se comparan AINES orales y tópicos en artrosis (rodillas/manos) sin existir diferencias entre ambas opciones.
Aunque la tolerancia mostrada en esta revisión fue similar al placebo este año la Afssaps francesa ha retirado el gel de Ketoprofeno debido a problemas de fotosensibilización.Este hecho ha llevado a revisar la seguridad de este fármaco a la agencia europea que no lo ha retirado pero ha matizado las precauciones sobre su uso y ha prohibido su dispensación sin receta.
Es conveniente recordar que en muchas ocasiones los ensayos clínicos no son capaces de detectar efectos adversos debido a los períodos limitados de los estudios y al número reducido de pacientes que se incluyen.
Los AINES tópicos usados en perídos de dos semanas son una alternativa razonable del tratmiento útil sobre todo en aquellos pacientes con intolerancia a los orales y polimedicados

Sesiones Bibliográficas-(I)

Dentro de las sesiones clínicas que pueden realizarse en un centro de salud están las sesiones bibliográficas.Básicamente consisten en comentar artículos recientemente publicados .Es frecuente que en un servicio hospitalario o centro de salud se repartan las revistas de la especialidad entre los miembros de la plantilla (incluidos residentes) y cada uno comente los artículos que más le han llamado la atención.

En la sesión planteada para el próximo jueves 7 de octubre hablaremos de como podemos hacer esto mucho mejor con las herramientas que nos proporciona la web 2.0 y comentaremos dos artículos sobre el riesgo cardiovascular y la diabetes y el uso de AINES tópicos en base a dos publicaciones recientes. Como siempre hemos preparado una encuesta previa que nos ayudará a que la sesión sea más útil.

Proyectos de investigación de la comarca 2010-2011

En esta sesión celebrada el 15 de abril pasado día se presentaron dos proyectos de investigación que se van a realizar en la comarca durante los dos próximos años.
Ambos proyectos tienen en común que el grueso de la intervención es llevada por los profesionales de enfermería.
Los dos proyectos constiytuyen una excelente oportunidad para iniciarse en la investigación y de recibir formación de calidad sobre intervenciones grupales con la población
Proyecto D-PLan
Se trata e evaluar la implementación de un progrma basado en dieta y ejercicio para disminuir la incidencia de diabetes en la población de alto riesgo para desarrollarla.
Esta era una de las recomendaciones de la reciente GPC sobre diabetes del sistema nacional de salud
La población de riesgo se define según la escala Findrisk


Proyecto paciente activo
Este proyecto se enmarca dentro dela nueva estrategia de gestión de la enfermedad crónica del Departamento de Sanidad.Su objetivo es responsabilizar a los pacientes en la gestión de sus problemas de salud pero a través de una intervención a través de los propios pacientes ("paciente activo").Este programa viene de la Universidad de Stanford (EEUU) y se ha extendido a otros países.La experiencia más parecida a nuestro sistema puede ser la realizada en el Reino Unido. Existe una revisión sistemática de la colaboración Cochrane que insiste que estos progrmas necesitan evaluarse en diferentes contextos antes de realizar su implementación.El estudio que se quiere realizar es una excelente demostración de esta recomendación.