Sesión con Salud Mental:revisión sobre la depresión

En otras ocasiones hemos publicado entradas sobre las sesiones de coordinación con nuestro centro de salud mental de referencia (CSM de Eguia)

 Publicamos hoy la sesión sobre la última reunión con salud mental donde hemos realizado una puesta al día sobre la depresión en atención primaria.

La depresión y la ansiedad representan la tercera razón de consulta en atención primaria por detrás de las infecciones respiratorias y la hipertensión  

En la sesión se hace una revisión sobre los criterios diagnósticos de la depresión en base  a la clasificación DSM, se revisan los criterios que se deben tener en cuenta  en el tratamiento y seguimiento de la persona con el diagnóstico de depresión.

Finalmente se discuten los criterios de coordinación y derivación entre AP y salud mental

Algunas referencias sobre Depresión

 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobreel Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.

NICE.Guideline. Depression in adults:recognition and management. National Institute of Clinical Excellence (actualizada 2018)

Prurito:enfoque y tratamiento a propósito de un caso

En esta sesión Vanessa Aguliar (R4 de Medicina Familiar y Comunitaria) realiza una revisión sobre como aproximarnos  al estudio y tratamiento del prurito en atención primaria

El prurito se define como "deseo de rascarse" y supone una sensación subjetiva y desagradable que puede interferir de forma importante la calidad de vida del quién lo padece

La prevalencia de cualquier tipo de prurito en población general  puede ser del 8,5 % y puede llegar al 20 % en > 65 años

Su fisiopatología depende de la causa subyacente por lo que resulta esencial para plantear el tratamiento identificar sus posibles causas

Las causas más frecuentes de prurito en AP son los trastornos de la piel por lo que la exploración completa de la piel es obligada. El prurito primario o sine materia se define como el que no es atribuible a ningún trastorno cutáneo. En nuestro medio es obligado pensar siempre en los fármacos como posible y causa sin olvidarnos de las causas poco frecuentes pero potencialmente graves que cursan con prurito

En la sesión de hoy se describe un caso de prurito sine materia que se vuelve crónico. Como veremos en la sesión este tipo de prurito constituye un verdadero desafío diagnóstico

Para saber más sobre el prurito

Barcala F., Moliner JR,. Prurito. AMF 2011: 7 (7):396-401

Weisshaar E, Szepietowski JC, Dalgard FJ, et al. European S2k Guideline on Chronic Pruritus. Acta Derm Venereol. 2019;99(5):469-506

Insuficiencia cardíaca: actualización

Texto completo

En la sesión de 27 de septiembre María Subiza (R4 de Medicina Familiar y Comunitaria)presentó una actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en base a dos Guías de Práctica Clínica recientes 

La IC es un síndrome complejo en el cual el corazón no puede bombear de forma eficiente la sangre necesaria al resto del cuerpo debido a una alteración estructural o funcional que repercute en el llenado o vaciado ventricular.


Texto completo

Para su diagnóstico s precisa la presencia de síntomas típico, disnea de reposo o esfuerzo junto con signos de congestión pulmonar o edemas

La IC tiene una elevada prevalencia afecta hasta el 2% de los mayores de 40 años y aumenta con la edad (> 10 % en los >  70 años)

Es un motivo de consulta  muy frecuente en las consultas de atención primaria sobre todo por su elevada comorbilidad. 

En la práctica una de las mayores dificultades para manejar la IC son las interacciones fármaco/fármaco y fármaco/ enfermedad que determina la comorbilidad asociada a la IC sobre todo la insuficiencia renal

En la sesión de hoy María nos realiza un repaso al diagnóstico clínico de la IC y a las indicaciones  del Ecocardiograma y péptido pro-BNP en esta fase

Finalmente revisa el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la IC. 

Es importante señalar la diferentes recomendaciones que realizan ambas GPC a la indicación del Sacubitril/Valsartan en el tratamiento de la IC. En este caso la GPC del Ministerio es la que más se ajusta a la evidencia publicada sobre el papel de este fármaco

Cuando los exantemas no son lo que parecen

Ya es una norma que en el verano en los centros de salud con EAP  como el nuestro, 12 médicos de familia y dos pediatras,  no veamos a ningún sustituto en estos meses.

Las consultas de los compañeros ausentes "se reparten" entre el resto del equipo. De esta forma aumentan los casos agudos en las  consultas delos que se quedan.

En la sesión de hoy Cristina Millán R1 de Medicina Familiar y comunitaria nos presenta dos de estos casos agudos en forma de exantemas

El primero de ellos parecía una Pitirasis Rosada en una varón joven pero su evolución atípica y sus antecedentes nos hicieron solicitar una serología resultando positiva para Sífilis

El segundo caso se trata de una mujer de 40 años  con una Artritis Reumatoide diagnosticada hace un año que se acudió a la consulta con fiebre y exantema.

Exantema del caso 2

Nos contó que la semana previa sus dos hijos presentaron fiebre y exantema con serología positiva al virus de Ebstein Barr. La paciente no tenía adenopatías ni exudado amigdalar pero nos contó que 10 días antes fue vacunada con la triple vírica. La paciente estaba en tratamiento con Metotrexato. 

La serología para sarampión fue positiva y se aisló el virus del sarampión en la toma faríngea.

En la sesión Cristina nos habló del diagnóstico diferencial de la Pitiriasis Rosada y del diagnóstico serológico de la sífilis

En el segundo caso nos sirvió para repasar la vacunación de las personas que reciben inmunosupresores y los efectos secundarios de la vacuna triple vírica .Entre éstos está el sarampión post vacunal que a diferencia del producido por el virus salvaje no es contagioso.

Finalmente repasamos como localizar artículos sobre efectos secundarios utilizando PubMed

“Lo que yo aprendí “III: Relación médico paciente

En muchos centros de salud en verano las vacaciones y ausencias de personal las actividades determinan que las actividades docentes pasen a segundo plano y es casi una norma que no se programen sesiones clínicas. Esto supone que durante casi tres meses los residentes que inician su rotación no asisten a sesiones clínicas.Sin embargo este hecho no parece preocupar a casi nadie. En nuestro( 12 plazas de MF  y 2 de Pediatría) , no hemos visto a ningún sustituto durante el verano. Sin embargo intentamos mantener las sesiones clínicas así como las reuniones organizativas durante estos meses. En verano solemos usar el cine como herramienta docente . Solemos preparar una introducción a la sesión seguida de la proyección de la película, habitualmente en dos sesiones, seguida de una discusión posterior

En esta sesión del mes de agosto Carmen Olasagasti nos presenta la tercera entrega de la serie "Lo que yo aprendí"


 Desde el principio ha sido una parte de mi trabajo que me ha costado mucho y en la que siempre me he sentido insegura, pero con el paso del tiempo, cada vez soy más consciente de la importancia que tiene en el desarrollo mi labor como médico. Cuando miro hacia atrás para intentar adivinar como aprendí a “ser médico”, descubro que fue a través del ejemplo la forma en que adquirí la mayoría de las habilidades que he utilizado a lo largo de mi vida profesional. Pero cuando yo he sido el paciente o yo he sido el medico de un compañero, de repente, todas esas las palabras aprendidas en la teoría, alcanzan su significación real. Por eso este año en la sesión “otras formas de aprender “he elegido proyectar “El Doctor” película de 1991, en la que se describe de forma sencilla, real y con una actualidad pasmosa, el tipo de médico que todos querríamos llegar a ser: “Un buen médico, bueno”. En ella vemos como cuando nosotros somos los pacientes, las palabras honestidad, veracidad, confidencialidad, autonomía, información y respeto son indiscutibles.

Sesión incidente crítico sobre cambio organizativo (2): mejora en la acogida y gestión de citas

El cambio organizativo de nuestro centro ha supuesto la planificación de sesiones trimestrales en base a incidentes críticos

AMF 2011;7(2):96-99

Como en la sesión anterior volvemos a plantear tres casos sobre la acogida y gestión de citas en nuestro centro de salud

Gran parte de la asistencia en AP se realiza de forma no presencial. Desde hace años existen en nuestras consultas diferentes tipos de consultas no presenciales (CNP): administrativas, telefónicas, valoración pruebas,etc

La gestión de estas citas citas se complica en períodos de vacacionales con ausencias no sustituidas de médicos de familia y pediatras 

En estas situaciones es especialmente importante que el EAP (Equipo Atención Primaria) funcione de forma cohesionada porque también es muy frecuente que el personal administrativo y de enfermería no sea el habitual

En la sesión de hoy abordamos como debería se la gestión sobre las dudas sobre vacunación, las incidencias con la gestión de la renovación de la medicación y la mejora de la comunicación interna entre los profesionales de los EAP

Herpes Zoster: complicaciones poco frecuentes

Los motivos de consulta en atención primaria siempre puede sorprendernos. Atendemos muchos síntomas mal definidos y procesos leves que se autolimitan sin que en muchas ocasiones lleguemos a un diagnóstico.
En otras ocasiones los casos se agrupan de forma inexplicable y en un mismo día vistamos a tres pacientes con vértigo o a cinco con lumbalgia.

La imagen es de aquí

Durante las tres últimas semanas hemos atendido en una  misma consulta en nuestro centro a cuatro personas con Herpes Zoster (HZ)  todos ellos inmunocompetentes.

Presentamos en la sesión dos de ellos que han tenido complicaciones poco usuales.
Cristina Millán en su primer mes de rotación como residente de primer año de medicina familiar y comunitaria nos presenta un HZ de localización  lumbar que cursa con afectación motora. Esta complicación se da entre un 0,5 y 5 % de los casos. Existen escasos estudios sobre los factores de riesgo para desarrollarla así como el tratamiento más adecuado. La evolución de la neuropatía por HZ es favorable aunque pueden pasar varios meses hasta la recuperación completa.

El segundo caso se comenta un HZ en una mujer de 67 años que se complica con una encefalitis. No hay demasiadas publicaciones sobre esta complicación pero se estima que pueden presentarse en uno de cada 2000 casos de HZ. Nuestra paciente consultó por síntomas mal definidos y desorientación y acudió en dos ocasiones al servicio de urgencias del hospital.Su evolución fue buena, no presentó complicaciones y la recuperación ha sido completa

Presentamos ambos casos de forma secuencial incluyendo las preguntas que nos han generado como puede ser preguntarnos por la etiología de la desorientación en AP.

En la presentación incluimos la bibliografía consultada

Rotatorio rural: de Alza a Teror

En la sesión de hoy viernes 10 de Julio Vanessa Aguilar (R4 de medicina familiar y comunitaria) nos ha contado su experiencia de rotatorio rural en Teror.

Calle de Teror

Se trata de un municipio  situado en la isla de Gran Canaria  Está situada a  una altitud de 500 metros y está a unos 21 km de la capital

Vanessa nos ha explicado la composición de su equipo de atención primaria  y el  funcionamiento del centro y sus diferencias con un centro urbano como el nuestro

El personal del EAP hace turnos rotatorios y entre semana realizan guardias en el centro de salud

También nos ha contado sus actividades comunitarias y programas desarrollados en coordinación con salud pública

Nos parece que todas las experiencias que nos llevan a conocer otras realidades y otras formas de hacer las cosas son esenciales para eliminar prejuicios y ensanchar el pensamiento

Dermatitis atópica

En la sesión de hoy jueves 9 de julio vamos a hablar de la DERMATITIS ATÓPICA (DA) en la infancia y su manejo en Atención Primaria. La DA es una enfermedad crónica, muy prevalente ( afecta a un 10-30 % de los niños) con inicio en la infancia precoz. Esta sesión la presenta lAne Arrondo ( R1 de Pediatría),  que está realizando su primera rotación de Pediatría en nuestro Centro de Salud.

La DA tiene una gran repercusión en la calidad de vida de estos niños y su entorno, por eso, es fundamental  la educación para prevenir ( tratamiento proactivo) y tratar adecuadamente los brotes agudos así como el manejo de mantenimiento, siendo  nuestra labor trasmitir esto en la consulta de AP

Presentación Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en atención primaria (adultos) Osi Donostia

Acceso en abierto a la guía

Incluimos en nuestro Blog la sesión del jueves 27 de junio sobre la presentación de la Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas del adulto.
Este documento ha sido elaborado por un equipo multidisciplinar de profesionales de la OSI Donostia durante más de un año de trabajo

Acceso en abierto a la guía

La versión de pediatría de la guía ha sido objeto de dos entradas previas de este blog

Esta sesión realizada ON Line para todos los centros de salud de nuestra organización se integra dentro de la estrategia de difusión y comunicación de la GPC. Es de sobra conocido que la simple elaboración de una guía no modifica la práctica clínica por lo que son necesarias intervenciones que faciliten el  uso a los usuarios finales

La guía se presentó hace unas semanas en una sesión general de nuestra OSI (material audiovisual disponible en la intranet)

La sesión ha consistido en una primera parte donde hemos explicado la metodología seguida así como los fundamentos que han justificado su elaboración que es el seguimiento de las recomendaciones del PRAN (Plan Nacional sobre Resistencias Antibióticas)

La segunda parte de la sesión constituye la resolución de cuatro casos clínicos a partir del uso de la guía:amigdalitis, neumonía, cistitis de repetición y prostatitis




 La elección del tratamiento para cada proceso infeccioso en AP se basa en el diagnóstico que en la mayoría de los caso es sólo clínico y delas resistencias locales a los antibióticos

La guía contiene la sensibilidad antibiótica de los gérmenes obtenidos de cultivos de pacientes procedentes sólo de AP de nuestra área sanitaria durante el año 2017

La videograbación de la sesión está disponible en este enlace* en la intranet de la OSI Donostia

*Descargar el archivo para visualizarlo
 

Cambio organizativo en el EAP de Alza

El documento de reflexión del movimiento  Lehen Arretan Arnazberritzen (LAA) ,surgido como respuesta a la situación de la AP en Euskadi, propone una serie de medidas dirigidas a los profesionales para potenciar la AP.

Entre ellas están un cambio en la forma de trabajar entre los diferentes estamentos del EAP (administrativos, enfermeras y médicos) Esta propuesta no es nada nueva porque ya hay experiencias que llevan años trabajando de forma "diferente" con buenos resultados.
El proyecto Triap en Bizkaia o la experiencia del centro de salud de la Chana en Granada liderara por Lorenzo Arribas son ejemplos ya conocidos y cercanos 

Tras la presentación del documento de LAA en nuestro centro decidimos intentar implantar algunas de sus propuestas empezando por el cambio organizativo  basándonos en  las experiencias TRIAP y del Cs La Chana   adaptándolas a nuestra realidad.

Todo cambio organizativo precisa de una discusión y debate dentro del grupo que lo quiere implantar.La imagen recogida en este Twett de Rosa Tomás es muy demostrativa sobre la realidad de los EAP ante los cambios

En nuestro caso aprovechamos la existencia de la Unidad de apoyo a la investigación a la AP del instituto Biodonostia para presentar un proyecto a la convocatoria Bottom Up del departamento de salud 

Con la ayuda concedida se ha iniciado el cambio desde enero del 2019.Algunos cambios ya se han realizado. 

La experiencia ha interesado a otros centros de salud y en esta sesión realizada en el centro de salud de Zumaia contamos el proceso seguido y los primeros pasos en su implantación. 

Señalamos las principales barreras y facilitadores entre las que destacaríamos la inercia y la resistencia al cambio de los profesionales y las conocidas derivadas  de la actual situación de la atención primaria 

"La comunitaria" desde la mirada de los residentes

 EL pasado 2 de mayo Ane Lertxundi (R4 de medicina de familia y comunitaria) presentó una sesión sobre salud comunitaria. Esta era su última sesión en el centro y quiso hacer un breve resumen del trabajo realizado durante el último año junto a sus compañeras Maitane

Goikoetxea y Asier Calvo.

Todo esto surgió hace un año cuando las tres residentes fueron a rotar al Observatorio de

Salud en Asturias junto a Rafa Cofiño (@rcofinof) y su gran equipo. Las tres coinciden en que la rotación supuso un punto de inflexión muy importante en su residencia, marcando un antes y un después en su manera de ver y hacer medicina.La sesión se ha dividido en dos partes. 

En la primera, se presenta el caso de María Purificación Rodríguez, haciendo pequeños parones a lo largo de su historia para ver el impacto que tienen diferentes determinantes sociales en su salud. 

Con esto intentan mostrar la necesidad de tener presente los determinantes y de intentar llegar siempre a las causas de las causas de cada síntoma o problema que se atiende. 

En la segunda parte, intentan ofrecer diferentes ideas de cómo se puede llevar la comunitaria al día a día de la consulta. Para ello nos recuerdan lo imprescindible que es ponerse las gafas de la comunitaria, teniendo siempre en cuenta los determinantes sociales y la equidad.

Para terminar, queríamos aprovechar este espacio para reivindicar que la comunitaria no debe quedar en el voluntarismo profesional, y que todo esto será más efectivo con el respaldo del centro de salud y con la coordinación y comunicación entre las distintas administraciones implicadas.

Y como regalo os dejamos el enlace al material preparado por Rafa Cofiño en la clausura del congreso semFYC Málaga 2019

Acceso la documentación

Guia de Antibióticos en Pediatría:2ª parte

Acceso a la guía 

En la sesión del jueves 16 de mayo Oihana González, R1 de Pediatría ha completado la presentación de la segunda parte de la Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Pediatría en AP.

La sesión de hoy incluye:

• Dermatitis del pañal
• Quemaduras
• Infecciones gastrointestinales
• Infecciones de la cavidad oral
• Infecciones oftalmológicas 
• Fiebre en el viajero/inmigrante

En las próximas semanas está prevista la implementación de la guía del adulto en nuestra OSI

Más información sobre ambas guías en esta entrada previa de nuestro blog

"Lo que yo aprendí (II):El lado oscuro

Esta es la segunda sesión de la serie de Carmen Olasagasti sobre  Valores de la Atención Primaria "Lo que yo aprendí..." esta vez dedicada al lado oscuro que nos  ronda

El lado Oscuro

Una vez más , debo mirar hacia atrás para recordar cómo cuando llevas un tiempo trabajando en sanidad, descubres que NO todo lo que hacemos por nuestros pacientes, es bueno y ni siquiera necesario.

Con mi llegada la C. Salud Altza" descubrí que existía "un lado oscuro" en muchas de nuestras acciones diarias ( sobrediagnóstico, sobretratamiento, hiperregistro, hipercontrol...) y  pesar de mis esfuerzos  era muy difícil no caer en él.

Con este video y la ayuda de los de los personajes de la saga STAR WARS, voy a intentar explicar los valores de la fuerza ( longitudinalidad, proximidad a  la realidad epidemiológica, accesibilidad, continuidad ...) que nos ayudan a mantenernos en el lado luminoso y señalar algunas las acciones  que mal utilizadas pertenecen  al lado oscuro.

Está dedicado especialmente a los residentes que con su mirada han evitado más de una vez que me pasase al lado oscuro y con la " FUERZA de su ILUSION" han conseguido que se mantengan los valores de MFyC-

Gestión enfermera de la demanda (GED) 3:Dolor torácico- Resolución caso clínico

Aunque el dolor torácico se incluya en nuestra organización dentro del GED (Gestión Enfermera de la Demanda) pensamos que su correcta gestión implica al conjunto del EAP. En definitiva supone dar respuesta como equipo a un problema potencialmente grave. Por a las sesiones sobre GED en nuestro centro asisten médicos ,enfermeras y administrativos

En la exposición del caso preguntábamos por la fase de acogida entendida esta como la respuesta del EAP ante una demanda por un dolor torácico en ausencia del médico titular. 
Han respondido médicos de familia, enfermeras y administrativos. Ninguna de las respuesta se inclina por demorar la cita al día siguiente o remitir al paciente a las urgencias hospitalarias.

Las dos respuestas más frecuentes han sido la valoración telefónica por enfermería y la recomendación que acuda el paciente al centro para ser atendido por el primer médico disponible 

En nuestro el caso de Juan se le remite a la sala de urgencias, equipada con material de urgencias que incluye desfibrilador, donde inicialmente la enfermera valora el caso pero simultáneamente se avisa al médico de familia de Juan y en su ausencia al que el protocolo del centro indica

Después de la valoración clínica en base a la anamnesis  y exploración se decide las pruebas a realizar y la necesidad de traslado 

07GDE Dolor Torácico by BI10632 on Scribd

En la segunda parte de la sesión hemos revisado la epidemiología del dolor torácico como motivo de consulta en AP.

Existen mucho estudios realizados en AP, ninguno en nuestro medio, agrupados en una revisión sistemática que nos dicen que el motivo de consulta más frecuente es el musculoesquelético ("dolor de pared") hasta en el 50 % de los casos, las causas respiratorias hasta el 20 %  y el Síndrome Coronario Agudo (SCA) hasta el 3,5 % pero su incidencia puede aumentar hasta el 17 % en los casos de dolor de reciente comienzo

El planteamiento de la sesión ha sido la discusión de la toma de decisiones a partir d ea probabilidad inicial de SCA de Juan estimada en un 15 % a partir de su puntuación del Regicor de 10 % y de la revisión de la bibliografía. 

Esta probabilidad cambiará en función de las pruebas que realicemos. En AP disponemos de varias reglas de predicción clínica (RPC)  resultantes de la combinación de antecedentes, anamnesis y exploración física en el diagnóstico del dolor torácico

En este caso hemos elegido la del grupo  Interchest que es muy sencilla de realizar

Recordamos los estimadores diagnóstico publicados en la entrada previa Una puntuación ≥ 2 tiene una Sensibilidad de 88,2 % una Especificidad de 82,2 % lo que supone un Cociente de Probabilidad (+) de 4,95 y un Cociente de Probabilidad (-) 0,17

A lo largo de la sesión hemos intentando explicar todos estos conceptos aplicados al caso de Juan. En primer lugar aplicamos  la RPC para obtener una nueva probabilidad en este caso 47 %. Posteriormente comprobamos  como aplicar los CP del ECG normal las probabilidades post prueba no se modifican lo suficiente como para excluir el SCA en el caso de Juan lo que supone su derivación al hospital

En realidad todos estos razonamientos son los que están detrás de la toma de decisiones que realizamos desde hace años en nuestra práctica aunque no hayamos oído hablar de los cocientes de probabilidad

En la presentación adjunta mostramos las diferentes formas de calcular la probabilidad post prueba :tabla de 2x2 y  nomograma de Fagan. Ambas pueden calcularse ON line 




La sesión de hoy pone de manifiesto que la correcta atención a muchos problemas clínicos implica la discusión entre todos los miembros del EAP para organizarse mejor. Por eso insistimos en el valor de las sesiones clinica multidisciplinares como una de las principales herramientas de la formación continuada en AP.

Gestión enfermera de la demanda (GED) 3:Dolor torácico- Caso clínico

Caso clínico. Adulto varón con dolor torácico 

Acogida
Juan tiene 68 es diabético desde hace 12 años. Está en tratamiento con dieta y metformina. Hace 5 años le prescribieron estatinas pero se las retiraron por mialgias y elevación de la CPK. Hace 10 años que no fuma. Lleva varios días con un catarro de vías altas sin fiebre por lo que está tomado paracetamol.  

Esta mañana tenía que llevar a sus nietos al colegio pero al subir la rampa del garaje con prisas  ha sentido  un dolor en el pecho. El dolor ha desaparecido al caminar más despacio y al tomar una infusión de  manzanilla después de subirse a su domicilio. Juan espera a que  María su mujer vuelva de la compra para contarle lo que ha pasado

María  llama al centro de salud solicitando una consulta espontánea a las 12 h 30 para ese mismo día. El médico de familia de Juan está ausente del centro de salud 

¿Cómo debe realizarse la gestión de esta demanda?

Anamnesis y exploración 

Finalmente Juan es atendido en la sala de urgencias del centro  de salud por Laura su enfermera y por Susana médico de familia no habitual del paciente.

Al llegar al centro Juan dice  que ya está bien. No tiene dolor ni disnea. Recuerda que el dolor como si algo le apretara en zona paraesternal  superior.Él piensa que es porque ayer estuvo ordenado el trastero y acarreó bastante peso

 Su PA es de 145/75 mm Hg, Sat O2 98 % , su AC es rítmica a 65 xpm y su AP es normal. No tiene edemas ni signos de flebitis en EEII. Pero tiene dolor al presionar en la zona condroesternal derecha. Laura le recuerda a Susana que el riesgo coronario de Juan según Regicor es del 10 %

Actuación

Susana y Laura deciden realizar un ECG y piensan como deben integrar el resultado del ECG con lo los datos más importantes  que ya conocen de Juan

Pistas para tomar una decisión 

La toma de decisiones para descartar un SCA en atención primaria  se basa en la estimación de la probabilidad de que el paciente  lo padezca en función de la edad, sexo y antecedentes y de la realización de la anamnesis, una exploración física y la práctica de un ECG

El dolor torácico puede suponer hasta un 2,7 % de las consultas en atención primaria.La causa  más frecuente es la osteomuscular (25-50 %) pero el síndrome coronario(SCA: Angina e IAM) agudo puede suponer el 1,5%-3,6% de los casos en población consultante

Recientemente se ha validado  una regla de predicción clínica (RPC) para estimar la probabilidad de SCA en AP

Journal of ClinicalEpidemiology.2017;81:120-8

Si consideramos un punto de corte para una puntuación < 2 como negativa y una puntuación ⋝ 2 como positiva obtenemos los siguientes estimadores diagnósticos 

Sensibilidad=88,2 %

Especificidad=82,2 %

Cociente  de probabilidad positivo (CP+)=4,95

Cociente de probabilidad negativo (CP-)=0,17

La respuesta a estas preguntas supone el cálculo de los valores predictivos (+/-) resultantes de aplicar los CP de la RPC y el ECG de forma consecutiva  a la probabilidad inicial estimada de SCA de Juan

Los cocientes de probabilidad del ECG  son

a)Para el ECG normal: CP+ 0,41 y CP - 1,58

b) Para la elevación del ST CP + 13 y CP- 0,47

Los cálculos pueden hacerse con el Nomograma de Fagan o bien con una calculadora On line 

La imagen es de aquí

Para realizar los cálculos  puede consultarse el siguiente texto extraído del artículo 

Mariñelarena Mañeru E, Balague Gea L, Rotaeche Del Campo R. Conceptos. Medicina mínimamente disruptiva. Aten Primaria. 2018;50 Suppl 2:4-12.

Estimadores de resultado:diagnóstico by BI10632 on Scribd

Sesión incidente crítico sobre un cambio organizativo (1): AAC en la gestión de citas

El incidente crítico (IC) podemos definirlo como un  suceso de la práctica profesional que nos causa perplejidad, ha creado dudas, ha producido sorpresa o nos ha molestado o inquietado por su falta de coherencia o por haber presentado un resultado inesperado

Texto completo

Son episodios que pueden poner en práctica la competencia profesional cuestionando nuestra actuación o los procedimientos y reglas vigentes

El IC puede aplicarse a cualquier actividad organizativa, asistencial o docente en el contexto de la práctica en Atención Primaria.
Cualquier suceso inesperado puede ser objeto de reflexión, suponer un aprendizaje y aplicarse en forma de mejora

En una sesión previa presentamos esta técnica con idea de aplicarla a las sesiones clínicas y en la sesión de hoy la aplicamos en este caso a la gestión del AAC en dos tipos de consultas.

En la primera en la solicitud de un certificado médico para una fe de vida de un paciente crónico domiciliario y en la segunda en la gestión de una consulta telefónica de pediatría

En la presentación y documentación adjunta se describen las descripción de los casos, la reflexión conjunta y las conclusiones 

En este caso el IC supone una sesión conjunta de médicos de familia, pediatras enfermeras y administrativas. Es importante recordar que para que estas sesiones sean útiles es necesario revisar las normas sobre como presentar los casos, realizar las aportaciones y conseguir un cierre de sesión con consecuencias prácticas
Enlaces de interés

Almendro Padilla C, Costa Alcaraz AM. Análisis de incidentes críticos: una herramienta para aprender de los errores. Educ Med. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2017.06.001 

 Certificado de Fe de Vida y Estado - Trámites y gestiones personales - Ministerio de Justicia [Internet].           [citado 15 de abril de 2019]. Disponible en: https://www.mjusticia.gob.es/cs/Satellite/Portal/es/servicios-ciudadano/tramites-gestiones-personales/certificado-vida-estado?param1=1

Incidentes críticos_CS_Altza_Abril_2019 by BI10632 on Scribd

Actualización en Osteoporosis

"España lidera el consumo de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis, a pesar de ser de los países con menor prevalencia de fracturas"

Esta afirmación recogida del artículo del  Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de la SoMaMFyC publicado en la reciente monografía  "Sobrediagnóstico y sobretratamiento:la visión de la Atención Primaria" merece una reflexión por parte de profesionales y

sociedades científicas.

E la sesión del pasado viernes 22 de marzo Vanessa Aguilar (R3 de MF) realiza un repaso al abordaje de la osteoporosis en atención primaria. 

La presentación revisa algunos conceptos como la validez de la DSMO en la predicción de fracturas o las recomendaciones sobre cuando iniciar o retirar los fármacos utilizados para la prevención de fracturas 

Enlace alternativo a la presentación 

OSTEOPOROSIS(22.03.2019) by BI10632 on Scribd

Entre la bibliografía utilizada por Vanessa se incluye el consenso sobre la osteoporosis en la CAPV 2015