Atención coordinada al paciente crónico complejo:propuesta para el CS de Alza

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Los cambios sociodemográficos vividos en los últimos 25 años han determinado un cambio en el perfil de los pacientes que atendemos. Ahora tenemos pacientes cada vez más mayores más complejos,con más medicación y con menor apoyo socio familiar.Son personas con enfermedades crónicas complejas en las que se presentan varias enfermedades a la vez (multimorbilidad).Sabemos que este colectivo necesita muchos recursos sanitarios y que su evolución pasa muchas veces por el ingreso hospitalario. Existe un consenso generalizado a nivel  nacional e internacional sobre la necesidad de una atención integrada y coordinada a estas personas.Esto supone una transformación de los sistemas sanitarios.Sabemos bien de que hablamos ya que esta transformación ha sido una de las ideas fuerza  del departamento de sanidad (ahora salud) en la pasada legislatura. Resulta interesante leer el balance de todos los proyectos emprendidos en estos cuatro años  desde la perspectiva del propio departamento o desde la perspectiva de otros profesionales en este caso de atención primaria

Fruto de este cambio en nuestra comarca sanitaria existe una iniciativa para mejorar la atención a estos pacientes. Sabemos que la reorganización de los servicios hospitalarios de Medicina Interna con una atención planificada con implicación de la enfermería, servicios sociales  y cuidadores  han obtenido  buenos resultados para profesionales y pacientes.

 Todos los consensos y publicaciones apuntan a la necesidad de que la atención a estos pacientes recaiga en el primer nivel de atención. Es decir en la Atención Primaria.

En la sesión de hoy hemos debatido sobre la mejor forma de continuar con la colaboración iniciada hace dos años con el servicio de Medicina Interna del Hospital Donostia en la atención a los pacientes con multimortalidad más complejos y vulnerables.

Son muchas las barreras a superar como la inercia de las prácticas previas,la obsesión por los registros, la inexistencia de indicadores fiables de evaluación,etc.

Pero existe un consenso sobre los beneficios para todos de una colaboración estrecha con el hospital.

Una de las próxima tareas es la organización de un plan de formación basado en casos reales en el que colaboremos profesionales de AP y hospital en su diseño y ejecución.

Otro aspecto a mejorar es el registro y captación de pacientes.

Las normas de como hacerlo se hayan disponibles en la web de nuestra comarca. 
Recordar que la inclusión de un paciente en el programa supone la comunicación al hospital vía email y un "triple" registro en Osabide (Aviso,DBP y Condicionante)