Empezamos el año 2017 con una sesión bibliográfica sobre 2 artículos que tiene que ver con dos cuestiones prácticas sobre la utilización de HBPM en la atención a pacientes anticoagulados:-Su utilización al inicio de la anticoagulación oral (AO) con antagonistas de la vitamina K hasta alcanzar las cifras objetivo de INR
- Su indicación en caso de suspensión de la AO por procedimientos quirúrgicos o endoscópicos
En primer lugar repasamos los objetivos de la sesiones bibliográficas. Este tipo de sesiones tienen como objetivo comentar artículos originales relevantes para nuestra práctica clínica.Para eso debemos tener en cuenta su calidad, es decir si nos podemos fiar de sus resultados, a continuación debemos examinar la magnitud de sus resultados para concluir decidiendo si estos pueden cambiar nuestra práctica clínica.
Para ayudarnos en esta tarea proponemos el programa CASP de lectura crítica
CASPe pone a nuestra disposición planillas de lectura crítica y otro material (guías, calculadoras,...) para evaluar los principales tipos de artículos.
El primer artículo Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11) es un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Francia que trata de responder a la primera pregunta planteada en este caso en pacientes estables con fibrilación auricular de recién diagnóstico en el que es necesaria la anticoagulación oral.La fuente de información paar los datos son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.
El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo d su diseño. Los autores observan un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos.
Nuestra práctica debería cambiar dejando de utilizar la HBPM al iniciar la AO en este tipo de pacientes.
El segundo artículo es el ensayo Bridge N Engl J Med. 2015;373(9):823-33.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con
placebo con diseño de no inferioridad para los eventos trombóticos y de
superioridad para hemorragias. En este caso es el único ensayo clínico publicado que responde a la pregunta de la necesidad de terapia puente en pacientes con fibrilación auricular.Este ensayo tiene bajo riesgo de sesgo y muestra una incidencia de hemorragia mayor con la terapia puente de 3,2 % mientras que el grupo que que no la utiliza fue de 1,3 %. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos. Lo que significa que por cada 52 pacientes en los que se utilice la terapia puente se producirá una hemorragia mayor adicional.
Por lo tanto este estudio también deberá modificar nuestra práctica ya que es muy habitual el uso de la terapia puente en nuestro medio.
En resumen hay que seleccionar muy bien los casos en que realmente está indicada el uso de las HBPM cuando iniciamos la AO o cuando se considera necesario interrumpir la AO por un procedimiento quirúrgico o endoscópico
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